一、開髓口盡量小一點(diǎn)。

    關(guān)于根管治療的開髓，這是事關(guān)根管治療能否成功的第一道屏障。這一步如果沒(méi)有做好，根管治療是不可能做得好的。過(guò)去我們一直強(qiáng)調(diào)，開髓口盡量不要做得太大，這樣可以保留更多的牙體組織，使治療后的牙齒更堅(jiān)固。這一觀點(diǎn)對(duì)于保留牙體組織，增加牙體強(qiáng)度固然是正確的，也是必須要遵循的原則。然而，很多人卻把這一原則給讀錯(cuò)了，錯(cuò)在哪里？到底什么樣的開髓大小才是正確的呢？

    最明顯的錯(cuò)誤是髓室頂沒(méi)有完全揭開。用探針檢查一下髓室壁到髓室頂上方是否有懸突存在？有的話就是髓室頂沒(méi)有揭全，相反，如果用探針檢查發(fā)現(xiàn)從髓室壁到髓室頂上方出現(xiàn)了臺(tái)階，這說(shuō)明過(guò)度切割了不必要的牙體組織。髓室頂完全揭開，這是取得根管治療成功的第一步要求。它的意義在于可以給你看清楚根管的入口究竟在哪里，有多少個(gè)根管入口。根管數(shù)量的變異，形態(tài)的變異是很常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，因此，首先得把髓室完全揭開，才有可能觀察到這些變化。

    髓室頂完全揭開是否就可以了呢？這樣的開髓大小是否就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大小呢？當(dāng)然不是。

    在明確根管口的情況之后，第二步我們要做的是探查根管的走向，并修正開髓口的大小，以達(dá)到擴(kuò)大針能夠“無(wú)阻擋”直線進(jìn)入根管系統(tǒng)內(nèi)。也就是說(shuō)根管口之上的冠方，包括髓壁和開髓口的牙體側(cè)壁不能對(duì)進(jìn)入根管系統(tǒng)的工作銼產(chǎn)生阻擋。由此，我們可以理解，要達(dá)到這樣的一個(gè)要求，對(duì)于絕大多數(shù)的后牙，尤其是彎曲根管，僅僅是完全揭開髓室頂是無(wú)法做到的。

    二、局麻下開髓后還要用失活劑。

    局麻下開了髓腔之后還要用失活劑，這種狀況也不少見(jiàn)。過(guò)去，在麻醉效果和麻醉技術(shù)還跟不上我們牙髓治療的年代，由于麻醉失效快，以至于我們無(wú)法在有效的麻醉下進(jìn)行牙髓治療，所以我們還要用失活劑來(lái)輔助治療?，F(xiàn)在，麻醉劑的有效時(shí)間和技術(shù)已經(jīng)完全可以滿足我們牙髓治療的需要了，在使用了麻醉后還用失活劑純粹是多此一舉，而且還人為地只埋下了很多的隱患。實(shí)在是不可取。失活劑目前僅限于極少數(shù)個(gè)別案例才會(huì)選用，而無(wú)需常規(guī)常規(guī)使用。關(guān)于如何實(shí)現(xiàn)高效的臨床麻醉技術(shù)，以后我們可以專題討論。

    三、后牙根管預(yù)備到25號(hào)就可以了，最多也就到30號(hào)了。

    根管預(yù)備擴(kuò)大究竟該擴(kuò)多大？臨床上看到很多醫(yī)生都很隨意，后牙根管預(yù)備到25號(hào)就可以了，最多也就到30號(hào)了。其實(shí)，我們講根管擴(kuò)大是不合理的，更準(zhǔn)確地講是根管清理成形。成形的目的在此不重復(fù)了，各位可以參考一下教科書上都有，很清楚。對(duì)于究竟該將根管預(yù)備到多少號(hào)，這才是我們最關(guān)心的。教科書《牙體牙髓病學(xué)》第二版（樊明文主編）給我們的答案是：“若以牙膠尖根管糊劑充填，根管比原來(lái)直徑至少應(yīng)擴(kuò)大3個(gè)器械號(hào)，或用標(biāo)準(zhǔn)器械擴(kuò)至40號(hào)。”

    對(duì)這一答案很多人可能并不是太認(rèn)同，可是我要說(shuō)，它的確是一個(gè)能夠?qū)懭虢炭茣泻芙?jīng)典的敘述方法。為什么呢？很多人不太了解這其中的原因，在此，我們可以加以補(bǔ)充和解釋一下。

    首先我們來(lái)解決第一個(gè)問(wèn)題，“根管比原來(lái)直徑至少應(yīng)擴(kuò)大3個(gè)器械號(hào)。”這是第一個(gè)衡量根管擴(kuò)多大的標(biāo)準(zhǔn)?？墒菃?wèn)題在于我們?cè)撊绾蝸?lái)判斷“根管原來(lái)的直徑”呢？解決了這個(gè)問(wèn)題，概括多少就清楚了。我們可以這樣認(rèn)為，當(dāng)?shù)谝桓湃敫軆?nèi)能獲得正確的工作長(zhǎng)度，并且有一定阻澀感的器械，這根器械的直徑代表了根管原來(lái)的直徑。這兩個(gè)條件同時(shí)滿足，我們認(rèn)為你已經(jīng)找到了原來(lái)的根管直徑。假如你初始器械是8號(hào)，沒(méi)有阻塞感，但可以獲得工作程度，不算，再用大一號(hào)的10號(hào)器械，有少量的阻塞感，并獲得了工作長(zhǎng)度，那么這個(gè)根管原來(lái)的直徑用10號(hào)代表。再往上擴(kuò)大3個(gè)器械號(hào)，就應(yīng)該是25號(hào)。

    從上面的例子當(dāng)中我們可以看到，用“根管比原來(lái)直徑至少應(yīng)擴(kuò)大3個(gè)器械號(hào)”這一標(biāo)準(zhǔn)，最小我們有6號(hào)和8號(hào)的，豈不是最終的器械號(hào)甚至可以小于25號(hào)？這是一個(gè)很好的問(wèn)題。接下來(lái)我們還要提出第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。教科書上的第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是“或用標(biāo)準(zhǔn)器械擴(kuò)至40號(hào)”。為什么我們要把第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)定為40號(hào)呢？30號(hào)或者再小一點(diǎn)可以嗎？這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的確定是有依據(jù)的，不是隨意確定的。通過(guò)對(duì)牙齒根尖解剖的研究，根尖孔開口通常不小于30微米。我們可以認(rèn)為一般的根尖開口都要大于30微米，這相當(dāng)于30號(hào)根管預(yù)備器械的尖端大小。因此30號(hào)器械進(jìn)入后對(duì)根尖位置基本沒(méi)有清理成形的效果，當(dāng)我們?cè)黾拥?0號(hào)時(shí)，就可以對(duì)根尖區(qū)產(chǎn)生作用了。所以這個(gè)第二標(biāo)準(zhǔn)40號(hào)就這樣定下來(lái)了。

    那么，我們已經(jīng)理解了根管擴(kuò)大的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，究竟我們?cè)撊绾蝸?lái)確定我到底該遵循那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)呢？臨床如何來(lái)把握呢？這也是我們必須要解決的實(shí)際問(wèn)題。

    再回過(guò)來(lái)看兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)如果我們用在細(xì)小根管上會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題？預(yù)備后的根管太細(xì)小，不利于我們嚴(yán)密充填。這樣就不符合我們根管預(yù)備成形的目的。所以對(duì)細(xì)小根管我們不適合選用這一標(biāo)準(zhǔn)。反過(guò)來(lái)對(duì)于比較粗大的根管，比如上頜第一恒磨牙的腭根，根管原來(lái)的直徑可能就已經(jīng)是30號(hào)或者40號(hào)了，這時(shí)使用第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們就應(yīng)該擴(kuò)到45號(hào)或者55號(hào)。第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)我們可以用在細(xì)小根管上，而用在粗大的根管上顯然是不合適的。

    至此，我們對(duì)于教科書上給出的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都已經(jīng)討論過(guò)了。事實(shí)上，臨床中我們還是不能完全機(jī)械地來(lái)套用這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的表述非常嚴(yán)謹(jǐn)，他有了“至少”兩個(gè)字。很多時(shí)候我們會(huì)忽略這兩個(gè)字，就把它作為一個(gè)定量的標(biāo)準(zhǔn)，這是不對(duì)的。在根管系統(tǒng)腐質(zhì)比較多的時(shí)候，我們需要擴(kuò)大不止3個(gè)器械號(hào)，直到腐質(zhì)清理完畢為止。

    四、根管治療后預(yù)防術(shù)后疼痛，最好是開放一次。

    很多醫(yī)生在第一次根管治療后，為了預(yù)防術(shù)后疼痛，都會(huì)習(xí)慣性地開放髓腔，第二次再封藥消毒。這是一個(gè)非常嚴(yán)重的錯(cuò)誤。這里涉及到兩個(gè)問(wèn)題，如何來(lái)斷定是否需要開放髓腔？如何才能有效地預(yù)防根管治療的診簡(jiǎn)疼痛的發(fā)生？

    首先我們來(lái)看第一個(gè)問(wèn)題，如何來(lái)斷定是否需要開放髓腔？我們要理解開放髓腔的目的是什么？建立引流通道，減輕根尖周組織的壓力。這里必須注意的是“根尖周組織的壓力”，根尖周組織的壓力什么時(shí)候會(huì)有？當(dāng)然是根尖周有急性炎癥的時(shí)候，有炎性滲出。引流什么？也是引流根尖周的炎性物質(zhì)。不管怎么樣，我們可以得出這樣一個(gè)結(jié)論，髓腔開放引流主要是針對(duì)根尖周組織的急性炎癥。那么慢性炎癥呢？我們是否也要引流呢？如果急性病變僅限于牙髓內(nèi)，包括根髓，而沒(méi)有波及到根管系統(tǒng)外的根尖周組織呢？我們是否也要引流？回答當(dāng)然是否定的，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候根本就沒(méi)有任何東西給你引流，純粹是多此一舉，成功的根管治療必須牢記的一條原則是，在根管系統(tǒng)預(yù)備成形后，必須及時(shí)地、嚴(yán)密地封閉消毒。多余的開放髓腔只會(huì)造成根管系統(tǒng)的二次感染的機(jī)會(huì)。

    至于第二個(gè)問(wèn)題，如何才能有效地預(yù)防根管治療的診間疼痛的發(fā)生？這一問(wèn)題比較復(fù)雜，這里限于篇幅關(guān)系，只能簡(jiǎn)單地?cái)⑹?。從醫(yī)生的角度講，要避免診間痛的發(fā)生，必須嚴(yán)格操作規(guī)范，通常很少會(huì)發(fā)生。簡(jiǎn)單講，只要你的工作長(zhǎng)度定位準(zhǔn)確，預(yù)備根管的手法得當(dāng)，在治療過(guò)程中沒(méi)有造成根尖激惹，在根管預(yù)備過(guò)程中及時(shí)大量地清洗根管，選用適合的根管消毒藥物，通常診間痛是很少發(fā)生的。當(dāng)然必要的醫(yī)囑和解釋也是必不可少的。這決不是我們可以任意開放髓腔的理由。

    五、瘺管還沒(méi)有愈合，所以根管還不能封閉。

    在臨床上還見(jiàn)到過(guò)不少醫(yī)生，在根管清理成形后一直開放髓腔，以期等待根尖區(qū)慢性瘺管的愈合。這時(shí)常見(jiàn)的錯(cuò)誤之一。我們?cè)诟芟到y(tǒng)內(nèi)的消毒滅菌，通常對(duì)根管系統(tǒng)以外的根尖周組織作用有限，更何況是在髓腔開放的情況下。經(jīng)過(guò)我們對(duì)根管系統(tǒng)內(nèi)的清理消毒后，使根管系統(tǒng)內(nèi)處于無(wú)菌的狀態(tài)，而根管系統(tǒng)之外的根尖周病灶，需要機(jī)體自身的修復(fù)能力來(lái)恢復(fù)。這不是根管治療本身所擔(dān)負(fù)的責(zé)任。我們可以看到完善的根管治療后，根尖區(qū)病灶長(zhǎng)期存在的案例也不少，這時(shí)只能借助根尖區(qū)外科治療的方法來(lái)加以處理。至于瘺管，也只有在根管系統(tǒng)徹底清理消毒后，即使封閉根管系統(tǒng)，才可以為瘺管的愈合創(chuàng)造一個(gè)愈合環(huán)境。很多時(shí)候在我們清理根管后封藥消毒，一、兩個(gè)星期后，絕大部分的瘺管都會(huì)自然愈合。因此，開放髓腔決不會(huì)使根尖區(qū)瘺管愈合的，而且，瘺管的存在與否也不是根管充填的絕對(duì)指征。不要再做徒勞無(wú)功的事情了。