大承氣湯去芒硝,減枳實(shí)、厚樸用量,為小承氣湯,用于熱結(jié)不甚者。
方以示法,方以示例,經(jīng)方也不例外,臨證者總宜隨證處方用藥。在處大、小承氣湯方時,每味藥的用量都當(dāng)因證而施,因人而異?;诖?,大、小承氣湯兩方的主要區(qū)別,對于臨證者而言,主要在于有無芒硝。
《傷寒論》在大承氣湯方證中多次提到“燥屎”,如215條:“陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也……宜大承氣湯下之。”此為古人臨證觀察所得?;颊咴诜a下藥后,在瀉下之稀水糞便中,雜有堅硬之燥屎如球形,粒??蓴?shù)。燥屎排盡,諸癥緩解。如腹中仍遺有燥屎,癥狀即不能完全緩解,且數(shù)小時后緩解之癥狀又復(fù)加重。而臨證體會,瀉下燥屎必用芒硝,此即本草書中所說芒硝“潤燥軟堅”。王好古《此事難知》中在解讀大承氣湯時明確指出:“芒硝治腸轉(zhuǎn)矢氣,內(nèi)有燥屎。”單用大黃,或配枳實(shí)、厚樸,通常無法瀉下燥屎。蓋大、小承氣湯方證之區(qū)別主要在于腹中有無燥屎。
大承氣湯去枳實(shí)、厚樸,增芒硝用量,加炙甘草,為調(diào)胃承氣湯。方書多謂調(diào)胃承氣湯有瀉熱和胃、潤燥軟堅之功,與小承氣湯相比,長于瀉熱,短于瀉實(shí)。大黃、芒硝相須為用,瀉熱通便,加炙甘草和中緩急,卻又減緩大黃、芒硝瀉下之功。故相對來講,調(diào)胃承氣湯長于瀉熱,在瀉熱中有和胃之功。但方中畢竟大黃、芒硝并用,倘臨證者使用較大量,其瀉下力量仍然可大,仍然可以有很好的瀉實(shí)之功。因此,單從長于瀉熱的角度去認(rèn)識和應(yīng)用調(diào)胃承氣湯似有片面之嫌。
方中有芒硝的潤燥軟堅,調(diào)胃承氣湯是可以治療燥屎內(nèi)結(jié)之陽明腑實(shí)證的,只是瀉下力量較大承氣湯和緩而已。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中載一案:“靜江府提刑李君長子,年一十九歲,至元壬午四月間,病傷寒九日。醫(yī)者作陰證治之,與附子理中丸數(shù)服,其證增劇。別易一醫(yī)作陽證,議論差互,不敢服藥。李君親來邀請予為決疑,予避嫌辭。李君拜泣而告曰:太醫(yī)若不一往,犬子只待死矣。不獲已遂往視之。坐間有數(shù)人,予不欲直言其證,但細(xì)為分解,使自忖度之。凡陽證者,身須大熱而手足不厥,臥則坦然,起則有力,不惡寒,反惡熱,不嘔不瀉,渴而飲水,煩躁不得眠,能食而多語,其脈浮大而數(shù)者,陽證也。凡陰證者,身不熱而手足厥冷,惡寒蜷臥,面向壁臥,惡聞人聲,或自引衣蓋覆,不煩渴,不欲食,小便自利,大便反快,其脈沉細(xì)而微遲者,皆陰證也。診其脈沉數(shù)得六七至,其母云,夜來叫呼不絕,全不得睡,又喜冰水。予聞其言,陽證悉具,且三日不見大便,宜急下之。予遂秤酒煨大黃六錢,炙甘草二錢,芒硝二錢,水煎服之。至夕下數(shù)行,燥糞二十余塊,是夜汗大出。翌日又往視之,身涼脈靜矣。”本案為燥屎內(nèi)結(jié)之腑實(shí)證,用調(diào)胃承氣湯下之而愈。用大承氣湯亦或可愈,但不宜用小承氣湯。
王好古在《此事難知》中談到大、小、調(diào)胃三承氣湯時就明確指出:“以上三法,不可差也。若有所差,則無形者有遺。假令調(diào)胃承氣證,用大承氣下之,則愈后元?dú)獠粡?fù),以其氣藥犯之也;大承氣證,用調(diào)胃承氣下之,則愈后神癡不清,以其氣藥無力也;小承氣證,若用芒硝下之,則或下利不止,變而成虛矣。三承氣豈可差乎?”
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