良性前列腺增生（BPH）是中老年男性中常見的泌尿系統(tǒng)問題，隨著年齡的增長(zhǎng)，其引發(fā)的下尿路癥狀（LUTS）逐漸加重，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）于2023年修訂了BPH/LUTS的管理指南，為臨床醫(yī)生提供了基于最新證據(jù)的治療策略更新（圖1）_[1]。本文將針對(duì)其中的藥物治療、手術(shù)治療和微創(chuàng)治療更新進(jìn)行解讀，并結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行分享。

圖1

一、藥物治療的最新進(jìn)展

藥物治療是LUTS/BPH患者的常見一線治療方式，尤其適用于癥狀較輕或中度的患者。新版指南對(duì)幾類常用藥物及其聯(lián)合治療策略進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)了藥物使用的安全性和個(gè)體化治療的必要性（圖2）_[1]。

1. α受體阻滯劑與抗膽堿能藥物聯(lián)合治療

α受體阻滯劑（如坦索羅辛、特拉唑嗪）一直是BPH藥物治療的核心藥物，主要通過放松前列腺平滑肌和膀胱出口處肌肉來緩解癥狀。針對(duì)以儲(chǔ)存癥狀為主的患者，指南建議可聯(lián)合使用抗膽堿能藥物，如托特羅定或索利那新，這類藥物有助于緩解膀胱過度活動(dòng)癥狀。然而，抗膽堿能藥物在老年患者中的使用存在一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于55歲以上患者，長(zhǎng)期使用抗膽堿藥物可能增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中，合并尿急、夜尿頻繁的患者對(duì)這種聯(lián)合治療反應(yīng)良好，但需特別注意老年患者的認(rèn)知功能，避免因藥物使用而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。我們?cè)趯?shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，治療前進(jìn)行膀胱殘余尿量評(píng)估至關(guān)重要，這有助于識(shí)別那些可能出現(xiàn)尿潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者，確保治療安全性。

2. β3腎上腺素能受體激動(dòng)劑的應(yīng)用

另一種新型藥物治療方案是β3腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如米拉貝?。┡cα受體阻滯劑聯(lián)合使用，主要針對(duì)儲(chǔ)存癥狀為主的患者。β3受體激動(dòng)劑通過促進(jìn)膀胱逼尿肌的松弛，從而減輕膀胱過度活動(dòng)引起的癥狀。與抗膽堿能藥物相比，米拉貝隆對(duì)認(rèn)知功能的影響較小，因此成為認(rèn)知功能較差或抗膽堿藥物不耐受患者的優(yōu)選方案。實(shí)際治療中，米拉貝隆在改善儲(chǔ)存癥狀方面表現(xiàn)突出，尤其適合老年患者及合并認(rèn)知障礙的患者。對(duì)于這類患者，β3受體激動(dòng)劑的副作用更少，臨床反應(yīng)穩(wěn)定，成為越來越多患者的安全選擇。

3. 他達(dá)拉非的應(yīng)用

他達(dá)拉非是一種磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE-5），在BPH的治療中也占據(jù)了一席之地。最新指南建議，對(duì)于存在LUTS/BPH的患者，可以考慮將低劑量的他達(dá)拉非（每日5mg）與α受體阻滯劑聯(lián)合使用。這一組合尤其適合伴有勃起功能障礙（ED）的患者，因?yàn)樗_(dá)拉非對(duì)改善ED也有幫助。在治療過程中，許多患者不僅關(guān)注尿路癥狀的改善，還希望提高性功能質(zhì)量。對(duì)于那些合并勃起功能障礙的患者，聯(lián)合使用他達(dá)拉非和α受體阻滯劑，不僅能顯著改善排尿困難，也能恢復(fù)部分性功能。這種雙重獲益的治療方案受到許多患者的青睞。

圖2

二、手術(shù)治療的進(jìn)展

對(duì)于藥物治療無效或前列腺體積較大、癥狀嚴(yán)重的患者，手術(shù)干預(yù)依然是主要選擇。最新指南對(duì)幾種手術(shù)方法進(jìn)行了更新，尤其是在技術(shù)發(fā)展和手術(shù)效果方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述（圖3）_[1]。

1. 光選擇性汽化術(shù)（PVP）

PVP利用激光技術(shù)通過蒸發(fā)多余前列腺組織來緩解尿路梗阻，是一種微創(chuàng)的手術(shù)選擇。新版指南建議，對(duì)于前列腺體積小于80克的患者，PVP可以作為一種有效的選擇，特別是那些使用抗凝藥的患者。相較于傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP），PVP的出血風(fēng)險(xiǎn)較低，因此更適合有出血傾向的患者。我們發(fā)現(xiàn)，PVP在治療小體積前列腺患者中效果顯著，且術(shù)后恢復(fù)快。尤其是那些因抗凝治療而無法接受其他手術(shù)的患者，PVP為其提供了一種安全有效的選擇。這一手術(shù)方式在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，保持了良好的癥狀改善效果。

2. 激光前列腺切除術(shù)（HoLEP和ThuLEP）

激光前列腺切除術(shù)是針對(duì)大體積前列腺的一種有效選擇，尤其是HoLEP（鈥激光前列腺切除術(shù)）和ThuLEP（銩激光前列腺切除術(shù)）。這些手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)在于能夠徹底切除前列腺組織，適用于前列腺體積超過80克的患者。最新研究表明，HoLEP與TURP在療效方面相當(dāng)，且術(shù)后出血和并發(fā)癥的發(fā)生率更低。對(duì)于體積較大的前列腺患者，激光切除術(shù)的效果往往更加顯著，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短。我們發(fā)現(xiàn)，這類手術(shù)在需要快速恢復(fù)的患者中具有特別的優(yōu)勢(shì)，尤其是術(shù)后尿控功能恢復(fù)較好，且并發(fā)癥少，廣泛適用于不同年齡段的患者。

圖3

三、微創(chuàng)治療的創(chuàng)新

除了傳統(tǒng)的藥物和手術(shù)治療，近年來微創(chuàng)治療方法在LUTS/BPH管理中逐漸受到關(guān)注。新指南中提到了一些最新的微創(chuàng)技術(shù)，并對(duì)其療效和適應(yīng)癥進(jìn)行了詳細(xì)描述。

1. 水蒸氣熱療（WVTT）

水蒸氣熱療是一種微創(chuàng)的前列腺治療方法，主要通過熱蒸汽消融前列腺組織來減輕尿路梗阻。指南建議，WVTT適用于前列腺體積在30至80克的患者，并且長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，患者癥狀和生活質(zhì)量有顯著改善。在臨床應(yīng)用中，WVTT是一種簡(jiǎn)單快捷的手術(shù)選擇，適用于那些不愿接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。其治療過程短，恢復(fù)時(shí)間快，術(shù)后并發(fā)癥少，因此在一些中度癥狀患者中反響良好。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也顯示，WVTT能夠提供持續(xù)的癥狀緩解。

2. 前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）

PAE通過阻斷前列腺動(dòng)脈的血液供應(yīng)來縮小前列腺體積，從而減輕LUTS。雖然該技術(shù)已經(jīng)在一些研究中顯示了其短期效果，但指南建議PAE應(yīng)僅限于特定患者，尤其是那些不適合其他微創(chuàng)手術(shù)或?qū)ζ渌委煙o效的患者。對(duì)于PAE，雖然操作技術(shù)較復(fù)雜，但在某些特殊情況下是一個(gè)有效的選擇。我們?cè)诤喜⑿难芗膊∏覠o法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者中成功應(yīng)用該技術(shù)，顯著改善了患者的癥狀。然而，由于PAE的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效仍需更多研究支持，因此目前尚未作為主流治療方式推廣。

3. 臨時(shí)植入的前列腺裝置（TIPD）

TIPD是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，旨在通過植入一個(gè)臨時(shí)裝置來保持前列腺開放，從而緩解LUTS。指南建議TIPD適用于前列腺體積在25至75克的患者，且無中葉阻塞的患者。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，TIPD顯示了較好的短期效果，但其長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究。臨床中，對(duì)于那些不愿接受永久植入物或侵入性手術(shù)的患者，TIPD提供了一個(gè)新的選擇。雖然該技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用，但其安全性和有效性在一些試驗(yàn)中已有初步驗(yàn)證。隨著更多研究的推進(jìn)，TIPD或許能為更多患者提供有效的癥狀緩解。

四、結(jié)論

隨著BPH/LUTS管理的不斷進(jìn)展，臨床醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)需要綜合考慮患者的癥狀嚴(yán)重程度、前列腺體積以及合并癥等因素。藥物治療在改善癥狀方面仍然是首選，但對(duì)于藥物無效或癥狀嚴(yán)重的患者，手術(shù)和微創(chuàng)治療提供了更多選擇。臨床實(shí)踐中，個(gè)體化治療、細(xì)致的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪對(duì)于優(yōu)化患者結(jié)局至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol. 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698