摘要：

急性腎損傷（AKI）通常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)，并且在患有合并癥的患者中甚至更具破壞性。盡管文獻(xiàn)中已明確了由多次蜜蜂叮咬引起的AKI，但其仍是一種具有復(fù)雜病理生理機(jī)制的罕見(jiàn)疾病。在由蜂螫傷引起的阿基中最常報(bào)告的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)是急性腎小管壞死（ATN），少數(shù)研究將其歸因于急性間質(zhì)性腎炎（AIN），而同時(shí)發(fā)生ATN和AIN的情況很少報(bào)告。我們?cè)诖颂岢隽艘幻?0歲的已知2型糖尿病患者，其先前腎功能正常，在被>1000只蜜蜂多次叮咬后發(fā)展為阿基。盡管接受間歇性血液透析，但由于腎功能未恢復(fù)，患者接受了腎活檢，顯示ATN和AIN的聯(lián)合特征。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，患者的腎功能完全恢復(fù)。

案例展示：

一名50歲的已知2型糖尿病患者，既往腎功能正常（基線血清肌酐為79μmol/l），在被>1000只蜜蜂多次蜇傷后數(shù)小時(shí)（4小時(shí)）來(lái)到我們的急診室。他昏昏欲睡，煩躁不安，面部腫脹，面部和軀干有多處紅斑病變。他的基線生命體征為：血壓為140/90 mmHg，脈率為104次/分鐘，呼吸頻率為20次/分鐘，氧飽和度為92%。入院后24小時(shí)，盡管接受了3 L靜脈生理鹽水，其尿素（21.9 mmol/l）和肌酐（602μmol/l）升高，但發(fā)現(xiàn)患者無(wú)尿。入院后5天，患者出現(xiàn)全身腫脹和血管神經(jīng)性水腫，血氧飽和度下降到80%-88%范圍內(nèi)。

患者基線生化參數(shù)顯示尿素（21.9 mmol/l）和肌酐（602μmol/l）升高，提示急性腎損傷。隨后的尿素、肌酐和其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果系列水平如表1所示。

入院后2周，患者盡管接受了間歇性血液透析，但由于腎功能未恢復(fù)，接受了腎活檢?；顧z切片顯示16個(gè)腎小球。腎小管表現(xiàn)出不同程度的上皮壞死、再生和廣泛的腎小管顆粒管型，主要影響近端小管，遠(yuǎn)端小管較少。間質(zhì)水腫，顯示密集的混合淋巴漿細(xì)胞灶，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)較少。免疫球蛋白（IG）G、伊加、IgM和補(bǔ)體成分3均為陰性。參見(jiàn)圖1-4。

決定給予患者0.5 mg腎上腺素肌內(nèi)注射，在12小時(shí)內(nèi)接受3L0.9%生理鹽水，除抗組胺藥外，靜脈注射氫化可的松5天。患者立即開(kāi)始接受間歇性血液透析。皮下注射可溶性胰島素以達(dá)到良好的血糖控制。入院后5天，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)全身腫脹，伴呼吸短促，spo 2范圍為80-88%。因此，患者開(kāi)始通過(guò)鼻導(dǎo)管間斷吸氧，并且透析期間超濾率增加。

在第7次血液透析后，患者的尿量在第23天逐漸增加至2500 ml/24 h，隨后進(jìn)入多尿期，尿量范圍為5-8L/24 h?；颊咦≡簳r(shí)間為31天。距離初始事件后第7周，其血清肌酐水平恢復(fù)至118μmol/l。

圖1：顯示間質(zhì)因水腫而擴(kuò)張，并使腎小管移位。Masson三色染色，×40。

圖2：顯示含有壞死上皮細(xì)胞和顆粒碎片的壞死小管。Masson三色染色，×40。

圖3：顯示強(qiáng)烈的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞混合浸潤(rùn)。PAS染色，×20。

圖4：顯示壞死小管伴局灶性紅細(xì)胞管型。PAS染色，×20。

討論：

蜂毒主要由蜂毒素（40-60%）和磷脂酶A（12%）以及其他殺傷力較低的成分組成，這些成分?jǐn)?shù)量較少（血清素，透明質(zhì)酸酶，組胺，兒茶酚胺和激肽）。這些成分具有血管活性、神經(jīng)系統(tǒng)、溶血和細(xì)胞毒性作用，能夠誘導(dǎo)橫紋肌溶解、血管內(nèi)溶血、心功能不全、肝損傷、呼吸肌麻痹、血小板減少癥和急性腎損傷。在我們患者中觀察到的輕度血小板減少癥可能歸因于磷脂酶A2通過(guò)血漿輔因子對(duì)血小板聚集的抑制作用。已知蜂毒素和磷脂酶A2可引起非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解。這似乎是多次蜜蜂蜇傷后常見(jiàn)的情況，因?yàn)橄惹暗难芯繄?bào)告了一半以上的患者發(fā)生了橫紋肌溶解。雖然我們無(wú)法暫時(shí)排除患者的橫紋肌溶解癥，但血清肌酐激酶升高（這是患者在恢復(fù)階段觀察到的肌肉損傷的更特異性標(biāo)志物）表明患者可能患有橫紋肌溶解癥。

雖然急性腎小管壞死通常是蜜蜂蜇傷引起的AKI中最常報(bào)告的組織學(xué)表現(xiàn)，但一些研究也報(bào)告了急性間質(zhì)性腎炎。但很少的報(bào)告與該指示患者中觀察到的ATN和AIN的一致。Chao等人于2004年報(bào)告了第一例ATN和AIN合并發(fā)現(xiàn)的病例。經(jīng)常觀察到的ATN歸因于血管內(nèi)溶血或橫紋肌溶解導(dǎo)致的低血壓或色素腎病。然而，一些研究報(bào)告了AKI沒(méi)有休克或血管內(nèi)溶血的證據(jù)，因此提出了除毒性/缺血性ATN以外的AKI的其他機(jī)制。作為變應(yīng)原的毒液可引發(fā)其他形式的腎損傷，如免疫介導(dǎo)的（抗體-抗原）腎小球腎炎、血管炎和腎小管間質(zhì)性腎炎。在該患者中，在排除使用可引起AIN的藥物后，觀察到的AIN可能是由于對(duì)毒液的超敏反應(yīng)。ATN的腎功能恢復(fù)持續(xù)時(shí)間已被證明比AIN短。這可能部分解釋了盡管反復(fù)間歇性HD患者腎功能恢復(fù)延遲的原因。這進(jìn)一步支持了腎活檢在這種情況下的重要性，因?yàn)殚_(kāi)始使用類固醇可以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)并防止進(jìn)展為間質(zhì)纖維化。

蜜蜂蜇傷的主要治療方法是肌內(nèi)注射腎上腺素、皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥來(lái)預(yù)防或減輕全身性過(guò)敏反應(yīng)，并及時(shí)使用晶體液補(bǔ)充容量和氣道支持。我們的患者接受了一劑肌內(nèi)注射腎上腺素，靜脈注射晶體液和靜脈注射氫化可的松以及組胺5天。

對(duì)于發(fā)生AKI的患者，應(yīng)制定AKI和其他原因相關(guān)的基本管理措施，同時(shí)對(duì)有指征的患者及時(shí)開(kāi)始透析。雖然沒(méi)有可用的抗蜂毒，但單獨(dú)血液透析或與血漿置換聯(lián)合使用可能在從循環(huán)中去除毒液方面發(fā)揮重要作用。

關(guān)于去除蜇傷作為多個(gè)蜜蜂蜇傷的治療方式的有效性存在沖突的報(bào)告。例如，一些作者報(bào)告說(shuō)，相當(dāng)大比例的毒液留在刺上，因此鼓勵(lì)去除，以避免進(jìn)一步接種毒液進(jìn)入循環(huán)。而另一項(xiàng)研究表明，約90%的毒液將在蜇傷后20秒內(nèi)接種，并在一分鐘內(nèi)完全釋放。在我們的患者中，護(hù)理人員試圖去除他體內(nèi)的大部分毒刺，而眼科醫(yī)生則去除了眼睛中沉積的毒刺

總之，蜜蜂的攻擊性攻擊應(yīng)被視為醫(yī)療緊急情況，并應(yīng)及時(shí)進(jìn)行管理以預(yù)防AKI。然而，當(dāng)AKI發(fā)生時(shí)，除了對(duì)腎功能未恢復(fù)的患者進(jìn)行早期腎活檢外，還可以在有指征時(shí)進(jìn)行透析治療。

參考文獻(xiàn)：

【1】Mehta RL,CerdáJ,Burdmann EA,Tonelli M,García-García G,Jha V et al.International Society of Nephrology's 0by25 initiative for acute kidney injury(zero preventable deaths by 2025):a human rights case for nephrology.Lancet(London,England)2015;385:2616–43.

【2】Silva GBDJ,Vasconcelos AGJ,Rocha AMT,Vasconcelos VR,Barros JN,Fujishima JS et al.Acute kidney injury complicating bee stings-a review.Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2017;59:e25.

【3】Sitprija V.Animal toxins and the kidney.Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:616–27.

【4】Chen J,Guan SM,Sun W,Fu H.Melittin,the major pain-producing substance of bee venom.Neurosci Bull 2016;32:265–72.