肩袖損傷在中老年和肩關節(jié)創(chuàng)傷中比較常見,其發(fā)病率占肩關節(jié)疾患的17%一41%,肩袖損傷是引起肩痛的一個重要原因。由于過去對其認識不足,加之缺乏有效的診斷手段,多籠統(tǒng)的診斷為肩周炎,治療效果欠佳。近年來由于影像學和關節(jié)鏡技術的發(fā)展,促進了肩關節(jié)疾患的診斷和治療,大大提高了本病的準確診斷率和治療成功率。

一、肩袖的構成

肩袖是覆蓋于肩關節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，位于肩峰和三角肌下方，與關節(jié)囊緊密相連。肩袖的功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關節(jié)盂的正常支點關節(jié)。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴重影響上肢外展功能。肩袖肌的作用以岡上肌最為重要,也最容易損傷。可以說肩袖肌有支持和穩(wěn)定肩肱關節(jié)、維持肩關節(jié)腔的密閉功能、保持滑液對關節(jié)軟骨的營養(yǎng)的作用,如果肩袖破損將繼發(fā)骨性關節(jié)炎。

二、肩袖損傷的診斷

1.肩袖損傷的病因

目前認為肩袖損傷的病因主要有兩個，一個是退變和外傷學說，一個是撞擊學說。

（1）退變和外傷學說：

肩袖退變是全身各部位退變的一部分。過度磨損是造成肩袖損傷的一個主要因素，有人進行肩袖血管造影發(fā)現(xiàn),離岡上、岡下肌止點處均有明顯的缺血表現(xiàn),這些乏血管區(qū)是導致肩袖退變和撕裂的內(nèi)在因素。

（2）撞擊學說：

該學說是由Neer提出,他認為的肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致,肪骨大結(jié)節(jié)、肩鎖關節(jié)增生肥大,骨贅形成、低位肩峰和肩峰前下方鉤狀畸形、肩袖肌腱的肥大以及異常的詠肩弓是發(fā)生撞擊征的主要病理因素。當肩關節(jié)外展上舉時,肩袖受到肩峰和喙肩弓反復的、微小的撞擊和拉伸,肩峰前下方骨贅形成,使肩袖撞擊發(fā)生充血水腫、變性乃至岡上肌腱斷裂。

2.肩袖損傷的癥狀

肩關節(jié)疼痛是肩袖損傷的早期癥狀，最典型的疼痛是頸肩部的夜間疼和“過頂位”活動受限,當患肢高舉超過自己頭頂時疼痛。肩關節(jié)疼痛多數(shù)發(fā)生在勞作后劇烈疼痛,休息后癥狀減輕。疼痛以肩關節(jié)前方及三角肌區(qū)明顯。搬運重物、肩部劇烈活動或創(chuàng)傷是本病常見誘發(fā)因素。其次肩袖損傷還可有不同程度的肩關節(jié)無力和功能障礙，由于肩關節(jié)疼痛和病史較長,肩關節(jié)活動受限,肩周肌肉出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮,以岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮明顯。
3.肩袖損傷的檢查

(1)專科檢查

a.肩關節(jié)活動度:檢查患者肩關節(jié)的前屈范圍、檢查患者肩關節(jié)的外展范圍、檢查患者肩關節(jié)的0度中立位外旋范圍、檢查患者肩關節(jié)的90度位外旋、內(nèi)旋范圍、檢查患者大拇指能夠伸到自己身體背部的最高位置。

b.肌力檢查：相應地檢查肩關節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋的主動及被動肌力.

c.特殊檢查：

(a)Jobesign：

在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋，抗阻力上舉弱或疼痛為陽性表現(xiàn)，提示岡上肌損傷。

(b)Lagsign：

患者肩關節(jié)被動體側(cè)外旋致最大角度，撤去外力無法維持此位置而迅速內(nèi)旋為陽性表現(xiàn)，提示岡下肌-小圓肌損傷。

(c)吹號征:

正常做吹號姿勢需要一定程度的肩關節(jié)外旋，如果主動外旋肌力喪失需要外展肩關節(jié)以代償，則為陽性表現(xiàn)，提示岡下肌-小圓肌損傷。

(d)Lift-off試驗：

患者手放于背側(cè)并離開身體，撤去外力無法維持此位置貼向軀干為陽性表現(xiàn)，提示肩胛下肌損傷。

(e)上臂墜落試驗：

患者因上肢不能主動上舉或疼痛、無力而不能持住患肢而墜落為陽性表現(xiàn)，提示岡上肌損傷。

(f)撞擊征檢查：

Neersign：患者在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋做肩關節(jié)上舉過程中誘發(fā)疼痛，手臂外旋做肩關節(jié)上舉不能誘發(fā)疼痛或疼痛減輕為陽性表現(xiàn)。

Hawkinsign：患者肩關節(jié)前屈90度，屈肘90度，內(nèi)旋肩關節(jié)誘發(fā)疼痛為陽性表現(xiàn)。

(2)影像學檢查

a.x線檢查雖對肩袖損傷無直接診斷意義，但可顯示肩峰下和肩鎖關節(jié)退變或骨贅形成,低位肩峰或肩峰前下方鉤狀畸形以及朧骨頭旋轉(zhuǎn)或后脫位等情況,均提示有肩袖損傷可能,可進一步行肩關節(jié)造影或檢查。

b.超聲診斷：超聲診斷肩袖損傷的優(yōu)點是無創(chuàng)傷性、可動態(tài)觀察、可重復性及準確率高,能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其它肩袖肌腱的撕裂;能同時對膿二頭肌長頭鍵疾患作出診斷。目前超聲診斷主要用于較明顯的撕裂傷,而對部分撕裂和小的全厚撕裂易出現(xiàn)假陽性或假陰性。

c.肩關節(jié)造影：肩關節(jié)腔造影作為一種對肩袖損傷的影像學診斷方法之一,特別是對全層肩袖損傷有較高的準確性、敏感性的特異性。

d.磁共振檢查：MIR是目前臨床診斷肩袖損傷常用的方法。MIR對人體無創(chuàng)傷,具有非侵人性,可進行多維掃描,良好的對比度和軟組織分辨率,診斷準確率較高,且能多平面成像,可觀察肩袖肌腔及其損傷情況,尤其是對肩袖部分撕裂的診斷MIR優(yōu)于肩關節(jié)造影。

三．肩袖損傷的治療

1.保守治療

對病程較短(3個月內(nèi))、撕裂較小、Neer分期I期的患者、老年人對肩部功能要求不高者,改變運動方式,采用非手術治療。肩袖損傷的非手術治療方法包括:休息、給予NSIADS消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理療法、局部封閉和各種有利于肌肉力量及功能恢復和練習的綜合康復方法。其核心問題是避免肩部再受過度應力作用,鍛煉肩部肌肉,以恢復肩袖和三角肌力的平衡。如果保守治療無效則考慮手術治療。

2.手術治療

3.關節(jié)鏡治療

關節(jié)鏡下治療肩袖損傷有如下優(yōu)點：

①能對盂肱關節(jié)腔進行全方位檢查,對病變原因、病理變化作出較全面、客觀、準確的評估；

②具有軟組織創(chuàng)傷小、恢復快,尤其避免了三角肌的剝離；

③既能作為一種診斷方法,又能直接在鏡下手術修補；

④同時治療關節(jié)內(nèi)并存的損傷與病變；

⑤術后疼痛較輕,可以更早的進行功能鍛煉。