結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的絕大多數(shù)病例是由人結(jié)核分枝桿菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鳥胞內(nèi)分枝桿菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染?！　?/p>

    結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率高低和結(jié)核病的總發(fā)病率成正比。這必然取決于一定地區(qū)和社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生情況。營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、糖尿病和細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制缺陷等宿主因素是結(jié)核病的危險(xiǎn)因素?！　?/p>

    結(jié)核性腦膜炎一般是原發(fā)結(jié)核感染的并發(fā)癥，經(jīng)血流播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它也可在其他形式的慢性結(jié)核病過(guò)程中發(fā)生，前者多見(jiàn)于兒童，后者是成年人的主要感染形式。結(jié)核性腦膜炎也可作為結(jié)核感染的惟一臨床表現(xiàn)?！　?/p>

    結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)為腦和脊髓表面的腦膜混濁，增厚，以腦基底處受累最重，腳間池、橋腦池、外側(cè)裂池、環(huán)池、枕大池和視交叉池皆充滿濃稠的滲出物，并有纖維化形成。滲出物包繞腦基底部的顱神經(jīng)和大血管，并覆蓋腦室內(nèi)的脈胳叢，侵及室管膜造成顆粒性室管膜炎。無(wú)數(shù)白色小結(jié)核結(jié)節(jié)滿布腦膜，脈絡(luò)叢和其下腦實(shí)質(zhì)。腦凸面受累相對(duì)較輕?！　?/p>

    結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎” ，而不是單純的腦膜炎；腦血管主干和分支受累造成的血管炎可導(dǎo)致缺血、梗塞，偶可為出血；結(jié)核結(jié)節(jié)可發(fā)展成很大稱作結(jié)核瘤而出現(xiàn)占位效應(yīng)；炎性滲出物阻塞基底池可造成腦積水。

    臨床表現(xiàn)　　

    多數(shù)患者呈亞急性起病。若不經(jīng)治療，多數(shù)病例病情進(jìn)行性加重直至死亡?！　?/p>

    典型TBM的臨床表現(xiàn)：不經(jīng)治療時(shí)，TBM自然病程可分為三期：　　

    第一期：為前驅(qū)期，表現(xiàn)有非特異性的癥狀，持續(xù)1～2周或更長(zhǎng)些，可長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。在兒童表現(xiàn)為無(wú)欲，易激惹，夜眠不安，輕度頭痛，厭食，惡心，嘔吐，腹痛，體重下降和間斷低熱。5歲以下兒童可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。成年人則表現(xiàn)為倦怠，抑郁，精神混亂和人格改變。部分病例可呈急性發(fā)病?！　?/p>

    第二期：為腦膜炎期，腦膜**癥狀開(kāi)始以頭痛，嘔吐為主要癥狀，并伴有輕重不等的發(fā)熱。頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kerneg征和Brudzinski征陽(yáng)性，但在嬰幼兒表現(xiàn)可不明顯，更不會(huì)像化膿性腦膜炎那樣顯著。此期除腦膜**癥外，更具特征性的是伴發(fā)多種多樣原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，常見(jiàn)的有：　　

    (1) 顱神經(jīng)麻痹：見(jiàn)于20%～30%的患者，可作為首發(fā)癥狀。第6顱神經(jīng)最多受累，其次為第3和第4顱神經(jīng)。第7、8和視顱神經(jīng)亦可受累，第8顱神經(jīng)損害多見(jiàn)的原因是附加鏈霉素中毒的致病因素。視神經(jīng)受累雖少見(jiàn)，但可造成視神經(jīng)萎縮和眼盲，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?！　?/p>

    (2) 抽搐：癲癇發(fā)作可見(jiàn)于病程各期，局限性發(fā)作于成年人多見(jiàn)。兒童則以全身性發(fā)作更多。部分兒童患者中，癲癇發(fā)作可作為首發(fā)或早期癥狀?！　?/p>

    (3) 顱內(nèi)壓增高：在疾病早期，顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征不明顯，但偶可于腦膜**征前出現(xiàn)。在結(jié)核病高發(fā)區(qū)，腦積水兒童患者或疑為腦瘤成年人最后證實(shí)為結(jié)核性腦膜炎的病例并不少見(jiàn)。隨病程進(jìn)展，顱內(nèi)壓增高日趨明顯和嚴(yán)重，當(dāng)腦脊液循環(huán)和吸收障礙進(jìn)一步惡化時(shí)，腦積水的癥狀和體征可成為最突出的臨床表現(xiàn)?！　?/p>

    (4) 局限性神經(jīng)功能缺損和血管炎：雖然局限性神經(jīng)功能缺損可能會(huì)是較大的孤立結(jié)核病所致或是癲癇發(fā)作后的Todd現(xiàn)象，但最多還是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因頸內(nèi)動(dòng)脈系的大腦中和前動(dòng)脈主干和其分支最多受累，故偏癱，失語(yǔ)最多見(jiàn)。血管炎可于發(fā)病早期或疾病后期發(fā)生。由于兩側(cè)梗塞造成四肢癱偶可見(jiàn)于疾病晚期。小血管病損可造成單癱，見(jiàn)于疾病早期。兒童患者和少數(shù)成人患者；在疾病晚期可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，諸如舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，偏身?yè)]舞，手足徐動(dòng)，全身性震顫，肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)都可見(jiàn)到?！　?/p>

    結(jié)核性腦膜炎的炎性病變波及脊膜和其下實(shí)質(zhì)可造成神經(jīng)根脊髓炎。炎性浸出物機(jī)化后可形成蛛網(wǎng)膜粘連，而造成椎管梗阻，臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性截癱。脊髓血管炎可造成急性橫斷性脊髓炎。但孤立性脊髓結(jié)核瘤極罕見(jiàn)?！　?/p>

    第三期：病程晚期，腦功能障礙日趨嚴(yán)重。從無(wú)欲和易激惹進(jìn)展為昏睡，精神混亂，木僵和昏迷，于昏迷極深時(shí)，腦膜**征可消失，但發(fā)熱持續(xù)。終期表現(xiàn)為深昏迷，呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直姿態(tài)，或呈伸張僵直或痙攣或角弓反張狀態(tài)。瞳孔擴(kuò)大并固定，脈搏增快，呼吸不規(guī)律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常是因小腦幕疝引起，也可能是血管炎造成腦干梗塞或是機(jī)化滲出物絞窄血管的結(jié)果?！　?/p>

    漿液性結(jié)核性腦膜炎（serous tuberculous meningitis） 也稱作結(jié)核性腦病（tuberculous encephalophthy）。只見(jiàn)于兒童，臨床特征為彌散性腦功能受累。臨床表現(xiàn)為抽搐，頭痛，昏睡，精神混亂，木僵或昏迷，沒(méi)有明顯的腦膜**征。腦脊液呈現(xiàn)輕度淋巴細(xì)胞增高和蛋白增高，但糖不低，有時(shí)腦脊液可完全正常。腦白質(zhì)水腫是主要的病理改變，所以臨床上表現(xiàn)為顱壓增高的癥狀，呈自限性病程，歷經(jīng)1月左右，多能自然恢復(fù)。該型腦膜炎可能是腦和腦膜對(duì)腦膜旁的結(jié)核病灶的反應(yīng)，該病灶最終局限并被包圍失去致病力。

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)科 　　王紀(jì)佐