清代醫(yī)家柯韻伯在《傷寒來蘇集》中指出：“痞因寒熱之氣互結(jié)而成，用黃連、干姜之大寒大熱者，為之兩解。”考寒、熱二邪皆為無形之邪，必賴有形之邪始可互結(jié)。有形之邪為何？

    清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中指出：“夫痞之為病，皆由表邪乘虛陷里，與胸中素有之濕濁交相互結(jié)所致……然邪既互結(jié)于胸次，必郁而為熱，所謂痞堅之處，必有伏陽……”論中所說仍拘于外感，實(shí)符合內(nèi)傷痞證之成因，即在中焦虛（寒）的基礎(chǔ)上濕濁化熱，壅滯成痞。

    清代醫(yī)家張璐在《傷寒纘論》中指出：“瀉心湯諸方，皆治中風(fēng)汗、下后表解里未和之證。其生姜、甘草、半夏三瀉心是治痰濕結(jié)聚之痞。方中用半夏、生姜以滌痰飲，黃芩、黃連以除濕熱……”在濕濁的基礎(chǔ)上又提出痰飲。

    劉渡舟教授在《傷寒論詮解》一書中寫道：“古方治痞，早已公認(rèn)無疑。但古人認(rèn)為本方證是屬痰氣痞，其內(nèi)是否有痰，昔常疑之，不甚信服。后經(jīng)治某司機(jī)，因其素嗜飲酒，患心下痞，并見時時惡心嘔吐、大便不調(diào)，脈弦滑、舌苔白等證，遂辨為酒濕生痰，痰濁成痞。服本方一劑后，大便瀉下白色黏液甚多，心下痞塞之證即十去其七，凡四劑而痊愈。由此方信痞證多挾痰，痰去痞則消之說。”

    聶惠民教授在《聶氏傷寒學(xué)》中載一案：“患兒，5歲，男。1986年11月初診。其母代訴：自幼體質(zhì)虛弱，消瘦倦怠，易患外感，厭食尤甚，時時欲嘔，腹脹不適，夜間更甚，大便日行1～2次，稀便且有不消化食物。經(jīng)某醫(yī)院化驗(yàn)檢查，確診為缺鋅，故要求服中藥。查體：發(fā)育尚可，營養(yǎng)不良，面色萎黃，頭發(fā)焦枯，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)尖紅，苔厚，淡黃。證屬脾胃虛弱，小兒食積致痞。治以和胃消痞為宜，用半夏瀉心湯主治。處方：清半夏8克，淡干姜3克，黃芩3克，黃連2克，黨參8克，炙甘草2克，大棗3枚，焦三仙各6克，炒苡仁6克，茯苓6克。3劑，水煎去滓，日分3次服用。藥后諸癥皆有減輕，大便成形，守方共進(jìn)8劑，諸證皆除，后調(diào)理脾胃而收功。”

    本案方證中，有形之邪為食積。

    可見，在內(nèi)傷病中，半夏瀉心湯多用于在中虛的基礎(chǔ)上，寒熱借有形之邪互結(jié)于心下之痞證。有形之邪或?yàn)樘捣e，或?yàn)闈駶?，或?yàn)槭撤e，當(dāng)然也可見兩種或三種邪的并見。

    考有形之邪，無論痰積、濕濁或食積，三者有一共同表現(xiàn)即是舌苔膩。根據(jù)邪積之輕重，表現(xiàn)為或薄或厚。同時，根據(jù)合并寒邪、熱邪的多少，可表現(xiàn)為或白或黃，臨證多見黃白相兼。筆者在病歷記錄中常寫“苔薄膩黃白”或“苔厚膩黃白”。為此，曾被一老師訓(xùn)教：黃就是黃，白就是白，哪有黃白色的？但筆者至今仍如此記錄，因?yàn)榭吹降拇_實(shí)是“舌苔黃白”。

    筆者臨床上使用半夏瀉心湯，多用于內(nèi)傷病，辨證時主要抓住兩點(diǎn)：一是舌苔膩，二是病位在心下（或以心下為主），療效較好。