2007年，對(duì)北京和上海兩地的***獲得性肺炎（CAP）致病原進(jìn)行的多中心抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體的感染率已經(jīng)超過(guò)肺炎鏈球菌，成為CAP的首位致病原。另有調(diào)查表明，青霉素類和頭孢菌素類抗生素是最常用于治療CAP的藥物。

　　青霉素類和頭孢菌素類抗生素的作用原理為阻止細(xì)胞壁合成，而支原體沒有細(xì)胞壁。因此，這兩類藥物用于支原體肺炎是“不對(duì)路”的。

　　從基層和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就開始合理使用抗生素，對(duì)防止細(xì)菌耐藥至關(guān)重要。那么，醫(yī)生該如何合理應(yīng)用抗生素呢？應(yīng)該遵循哪些基本原則？讓我們從細(xì)節(jié)入手。

　　初步判斷：“用還是不用”及“用什么”

　　對(duì)社區(qū)感染性疾病的抗生素合理應(yīng)用前提為：① 確定感染部位，分辨細(xì)菌感染還是病毒感染；② 初步判斷致病菌種類及其對(duì)抗生素敏感度，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。

　　舉例：社區(qū)內(nèi)科常見的普通感冒、發(fā)熱原因不明者（除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外），不宜用抗生素；部分病原菌及細(xì)菌毒素所致急性腹瀉、胃腸炎，病毒感染所致嬰幼兒秋冬季腹瀉和春季流行性腹瀉、真菌性腸炎等，通常也不用抗生素治療。

　　化膿性腦膜炎（多為腦膜炎球菌引起），可選青霉素及磺胺嘧啶；泌尿道感染（常為大腸桿菌或變形桿菌引起），可選氟喹諾酮類或頭孢菌素類。使用的療程為，一般用至體溫正常，癥狀消退后72~96小時(shí)。

　　選擇用藥方式：“怎么用更好”

　　抗生素可分為時(shí)間依賴性藥物和濃度依賴性藥物。

　　時(shí)間依賴性（或非濃度依賴性）抗生素主要包括：青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬(wàn)古霉素、林可霉素，其藥效主要取決于血藥濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，峰濃度并不很重要。

　　給藥方案：除頭孢曲松半衰期較長(zhǎng)，可每天1次給藥外，這類藥物的其他藥物均應(yīng)小劑量、均勻分次給藥，每次劑量加入100 ml液體中，0.5~1.0小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜脈滴注，可提高療效，減少藥物用量，降低藥物副作用。

　　另一類為濃度依賴性抗生素，主要包括氨基糖苷類、喹諾酮類和甲硝唑類等，其具有濃度依賴性，藥物濃度峰值越高，對(duì)致病菌的殺傷力越強(qiáng)，殺傷速度越快。

　　氨基糖苷類給藥方案：較大劑量、較少的給藥次數(shù)，因?yàn)槠涠拘耘c谷濃度有關(guān)，每天1次給藥能提高峰值濃度，降低谷濃度，提高療效，減少藥物副作用。

　　喹諾酮類的給藥方案：喹諾酮類藥物劑量過(guò)高時(shí)，易產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故每日1次不適用于所有喹諾酮類，可分次給藥或聯(lián)合應(yīng)用其他抗生素。

       個(gè)體化用藥：“避免不必要的損傷”
     每一個(gè)患者的生理與病理狀況都是不同的，不同種類抗生素在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄過(guò)程也不同，因此，醫(yī)生在使用抗生素品種、劑量、療程也應(yīng)有所不同（表）。

點(diǎn)擊查看大圖

作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬**胡濱 劉鳳奎