病例介紹

患者，男，75歲，農(nóng)民。

主訴：憋氣、左側(cè)胸痛1個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因的出現(xiàn)左胸悶脹，疼痛不適，不向其他部位放射，無心前區(qū)疼痛；無肩部酸痛，無發(fā)熱、咳嗽，自覺憋氣、呼吸困難，病后到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸水，診斷具體不詳。給予青霉素治療5天無明顯效果，先后胸腔放液900ml、540ml兩次。胸水檢查為滲出液。偶伴咳嗽、低熱和夜間盜汗，懷疑結(jié)核性胸膜炎，5天后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院，開始抗結(jié)核治療，自覺胸痛減輕，但憋氣癥狀未減，且無意中發(fā)現(xiàn)左胸與右胸不對稱。為進(jìn)一步診治，輾轉(zhuǎn)***。發(fā)病以來，食欲尚可，二便如常，夜間睡眠尚可。

既往體健。否認(rèn)高血壓及冠心病史，無糖尿病、慢支史，無結(jié)核等傳染病及其密切接觸史。否認(rèn)毒物接觸史及外傷史。吸煙史40余年，每天約1包，不嗜酒。家族史無特殊。

入院查體：T37°C，P76bpm，R28bpm，BP135/80mmHg。急性病容，痛苦表情，神志清，精神不振，半臥位，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭面頸無異常，氣管居中，左側(cè)胸廓輕度下陷，叩濁，聽診呼吸音減弱。心音低鈍，律齊，各瓣膜未及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及包塊。腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb153g/L，WBC8.34X109/L,N53.5%,L30.1%,PLT313X109/L;尿常規(guī)：（-）。血生化及肝腎無明顯異常；胸水常規(guī)：黃色渾濁，李凡他+，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(900-1236)X109/L,血糖11.1mmol/L；其中，單核90-93%，多核7-10%；胸水找癌細(xì)胞2次（-）；抗酸桿菌染色（-），GLU11.1mmol/L,血TB-Ab（-）；LDH127U/L;CEA17.07ng/ml；B超：肝血管瘤，心臟未見明顯異常。

入院后完善檢查，肺部CT：左側(cè)胸膜呈不規(guī)則增厚，部分呈結(jié)節(jié)狀，左肺下葉時(shí)實(shí)變，右肺野未見異常密度灶?？v膈內(nèi)未見明顯淋巴結(jié)。診斷意見：左側(cè)胸膜不規(guī)則增厚并胸腔積液，左肺下葉不張，符合胸膜間皮瘤或轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)，請結(jié)合臨床。胸腔鏡檢查：胸腔內(nèi)見中等量血性液體，經(jīng)負(fù)壓吸引后見臟層及壁層胸膜滿布結(jié)節(jié)狀新生物，大小不一，最大者2cm，質(zhì)脆，于臟層、壁層胸膜分別取活檢送檢。病理回報(bào)：左胸膜惡性間皮瘤。

討論

惡性胸膜間皮瘤是一種少見的肺胸膜癌癥，患了這種疾病的病人常常出現(xiàn)胸背部疼痛、呼吸困難及劇烈咳嗽等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存狀態(tài)。由于其主要致病原因直接或間接與石棉接觸有關(guān)，隨著近年石棉工業(yè)的發(fā)展和石棉產(chǎn)品廣泛應(yīng)用為非工業(yè)用途的隔音絕熱材料，致使發(fā)病率大有上升趨勢。本例未詢問出接觸石棉史，也是在基層難診的一個(gè)原因。

由于惡性胸膜間皮瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性，同結(jié)核性胸膜炎、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移伴胸腔積液不易鑒別，故早期診斷較困難,誤診/漏診率高。

胸膜間皮瘤的臨床表現(xiàn)多樣，潛伏期可能長達(dá)20到40年之久，大多數(shù)病人在40-70歲之間出現(xiàn)明顯癥狀，男性多于女性。早期病人通常無癥狀或僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后氣促，因此患者并未引起重視而錯(cuò)過了診斷和治療的時(shí)間。而隨著病變進(jìn)展逐步出現(xiàn)咳嗽、憋氣、胸痛等，患者方才前往醫(yī)院就診，此時(shí)約有75%的間皮瘤患者經(jīng)診斷已是非常晚的3或4期，而且多數(shù)患者不適用手術(shù)或放療。惡性間皮瘤的臨床癥狀常較隱蔽，并且缺乏特異性。當(dāng)癥狀持續(xù)存在時(shí)，胸片檢查常提示進(jìn)一步的檢查。胸片可發(fā)現(xiàn)單側(cè)胸腔腫塊、胸腔積液和胸膜斑塊（伴或不伴鈣化）。CT被認(rèn)為是最重要的影像學(xué)評估方法，可判斷病變范圍和鑒別診斷。腫瘤標(biāo)記物CEA、CA15.3、CA72.4、CA19.9、CA549、NSE、CYFRA 21-1的水平可區(qū)分胸腔積液良惡性，但在區(qū)分腫瘤類型方面證據(jù)甚少。有滲出性胸水，特別有接觸石棉史的病人都應(yīng)考慮惡性胸膜間質(zhì)皮瘤的診斷。胸部CT可確定診斷，胸部CT檢查可判斷胸膜鈣化或骨結(jié)構(gòu)有否破壞。當(dāng)腫瘤侵犯膈肌和胸壁時(shí)，磁共振的顯像較CT為好。雖然胸水細(xì)胞涂片、胸穿胸膜活檢和胸水細(xì)胞塊切片可以做出惡性的診斷，但不能鑒別胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌和惡性間皮廇。直到今日，對該病尚未有效的治療方法，但經(jīng)過某種方法治療，國內(nèi)外均有少數(shù)病人活過5年，最長者達(dá)22年，大多數(shù)人認(rèn)為可能與腫瘤自然生存時(shí)間和分期有關(guān)。本病預(yù)后較差。

有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，力比泰聯(lián)合順鉑治療惡性間皮瘤療效較好，隨著治療病例的增多與不斷的經(jīng)驗(yàn)積累，并隨著多靶點(diǎn)化療的開展與應(yīng)用 ，阻斷癌細(xì)胞生存之路，盡管任重而道遠(yuǎn)，但希望猶在！

參考文獻(xiàn)
[1]蔣偉，孫秀威，陳玉玲.力比泰聯(lián)合順鉑治療30例惡性胸膜間皮瘤的療效觀察.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008,16（9）:1536-1538