有關痛風的診斷與治療問題思考
2018-12-10 23:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 在痛風病人的發(fā)病過程中，會出現(xiàn)一種堅硬如石的結節(jié)，稱為“痛風石”，又名痛風結節(jié)。是尿酸鈉結晶沉積于軟組織，引起慢性炎癥及纖維組織增生形成的結節(jié)包塊。
在痛風病人的發(fā)病過程中，會出現(xiàn)一種堅硬如石的結節(jié)，稱為“痛風石”，又名痛風結節(jié)。是尿酸鈉結晶沉積于軟組織，引起慢性炎癥及纖維組織增生形成的結節(jié)包塊。由于部位隱匿或局部的病變易于被人們忽視，但卻是診斷痛風的重要線索。
一、浮腫、關節(jié)痛，病史提示腎病
患者，男，52歲，農(nóng)民。因右踝關節(jié)腫痛、面部浮腫1月，伴鼻衄2次來院就診。詢問病史時患者訴說：1月前無明顯誘因地出現(xiàn)右踝關節(jié)紅、腫、痛，活動受限，否認外傷史。嗣后，漸出現(xiàn)面部浮腫。病后納差、乏力，無發(fā)熱，無尿急尿痛尿頻癥狀，無腰部酸痛，在當?shù)叵群蠼o予“青霉素、潔霉素、頭孢霉素”等藥物治療，踝關節(jié)疼痛減輕，但面部浮腫未消失。入院10天和3天前分別出現(xiàn)鼻衄1次，量不多，伴上腹部隱痛不適感。大便干燥，色黑，無血便，入院3天前曾在當?shù)貦z查，排除了風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。查血提示貧血，血肌酐異常，門診初步診斷為“慢性腎炎，尿毒癥”收腎內(nèi)科病房治療。
二、查體發(fā)現(xiàn)耳后結節(jié)，強烈提示痛風線索
入院后查體：T36.7°C，P80bpm，R20bpm，BP130/90mmHg。慢性病容，貧血貌，神志清楚，精神可，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼浮腫，結膜蒼白、無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻無異常，無鼻中隔偏曲，鼻道通暢無分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛，右耳輪后可見一粟粒結節(jié)，無壓痛，結節(jié)表面可見點狀陳舊性破損。心、肺、腹（-），脊柱四肢無畸形，右踝關節(jié)與其它關節(jié)未見紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。
右耳輪后結節(jié)比較隱匿，門診患者較多，線索被遺漏。入院后，由于查體發(fā)現(xiàn)耳后結節(jié)，而且表面可見點狀陳舊性破損這一線索，思路被打開，發(fā)現(xiàn)當時再次咨詢患者，患者說“半月前無意中發(fā)現(xiàn)有耳后有一結節(jié)，擠壓后流出石灰渣樣物?！背醪酵茰y可能是痛風結節(jié)。
三、痛風石是否存在，輔助檢查項目篩選及診斷方向大不同
輔助檢查：3天前院外檢查：血常規(guī)WBC:4.2×109/L N:80 % L13 % E3% M4% Hb:66g/L PLT112×109/L；CT1分，BT2分；血肌酐706μmol/L。血沉：65mm/h；類風濕因子：（-）；抗“O”＜500U；ANA系列無異常；K+3.8mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-116mmol/L；糞常規(guī)無異常；尿常規(guī)：尿比重1.010，PH：5.5,尿蛋白（++），顆粒管型0～2/HP。入院后血常規(guī)：WBC:6.1×109/L N:82 % L16 % E2% M4% Hb:60g/L PLT116×109/L，血肌酐655μmol/L，血尿酸426μmol/L。凝血四項：未見異常；尿常規(guī)：尿比重1.014，PH：4.5,尿蛋白（+++），鏡檢：RBC（++），顆粒管型0～1/HP；尿本周氏蛋白（-）；糞常規(guī)：OB+，余（-）。
結合病史、查體及血尿酸增高，患者最后診斷：痛風性關節(jié)炎；痛風性腎病，慢性腎功能不全（腎衰竭期），繼發(fā)性貧血，消化道出血；耳部痛風石。
本例如果沒有痛風石的發(fā)現(xiàn)，診斷可能要走彎路，根據(jù)患者的信息可能考慮自身免疫病，還可能考慮多發(fā)性骨髓瘤。勢必還要做血清免疫電泳、骨髓穿刺等相關檢查，不但增加患者的痛苦，而且增加患者經(jīng)濟負擔?？梢?，痛風石是否存在，臨床診斷方向大有不同！
討論
痛風是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發(fā)作性炎性疾病。其臨床特征為：高尿酸血癥及尿酸鹽結晶、沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石、間質(zhì)性腎炎，嚴重者見關節(jié)畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結石。
關于痛風診斷國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，一般多采用美國風濕病協(xié)會標準，美國Holmes標準以及日本修訂標準。急性痛風根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和治療反應不難診斷。慢性痛風性關節(jié)炎的診斷，需要認真進行鑒別，并應盡可能取得尿酸鹽結晶作為依據(jù)。
1.治療痛風的原則：合理的飲食控制；充足的水分攝入；規(guī)律生活制度；適當?shù)捏w育活動；有效的藥物治療；定期的健康檢查。
2.治療痛風的目的：①迅速控制痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作；②預防急性關節(jié)炎復發(fā)；③糾正高尿酸血癥，以預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞及腎臟損害；④手術剔除痛風石，對毀損關節(jié)進行矯形手術，以提高生活質(zhì)量。
3.本例涉及問題與指導：①急性痛風性關節(jié)炎應注意臥床休息、抬高患肢，避免負重。暫緩使用降尿酸藥物，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性痛風。②對于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，無痛風家族史者一般無需用藥治療，但應控制飲食，避免誘因，并密切隨訪。反之，應使用降尿酸藥物。如果伴發(fā)高血壓病、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等，應在治療伴發(fā)病的同時，適當降低血尿酸。③對于痛風性腎病，在使用利尿劑時應避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑、速尿、利尿酸等，可選擇螺內(nèi)酯（安體舒通）等。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和堿化尿液作用，亦可選用。
病例診斷過程，帶給了我們以下啟示：
1.有些東西表面上看，似乎與患者就診的主訴無關，與現(xiàn)患疾病是否關聯(lián)，需要客觀評價。
2.某些隱匿部位的體征容易被漏掉，查體時當發(fā)現(xiàn)某些陽性體征，一定要重視與診斷之間的聯(lián)系，與患者陳述病情的聯(lián)系，深入進行反思，不可輕易放過，深入認識其客觀存在的現(xiàn)實與意義。一些當時看似無關緊要的體征，或許就是打開診斷的一扇窗口。
3.痛風對于機體的損害是漸進性的，應按痛風治療原則及時治療，以達到治療目的。如不及時進行干預，后果非常嚴重。
參考文獻
[1]中華醫(yī)學會風濕病學會.2016中國痛風診療指南.中華內(nèi)科雜志，2016,55（11）:892-899
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