房顫患者具有較高的缺血性卒中風(fēng)險，這一風(fēng)險可以通過維生素K拮抗劑抗凝而大大降低。如果INR值保持在2-3之間，該風(fēng)險將減少17%左右。與此同時，我們還有3種新型抗凝藥——達比加群、阿哌沙班和利伐沙班，這些藥物不劣于甚至優(yōu)于維生素K拮抗劑。根據(jù)ENGAGE試驗結(jié)果，另一個新型抗凝藥依度沙班也是可用的。

    ENGAGE試驗

    ENGAGE試驗最近發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，這是迄今為止最大的房顫患者卒中預(yù)防試驗。共納入21105例患者，隨機分配到3組：（1）華法林，INR達到2.0-3.0;（2）小劑量依度沙班，30mg/日；（3）大劑量依度沙班，60mg/日。采用較大劑量依度沙班出血的患者將劑量逐漸滴定減少，從60mg到30mg,或從30mg到15mg.

    主要終點是卒中和系統(tǒng)性栓塞。華法林組主要終點年發(fā)生率為1.5%;意向性分析中大劑量依度沙班組要終點減少了13%,而小劑量組增加了13%.這只是一個趨勢，而無統(tǒng)計學(xué)意義。

    大劑量依度沙班組主要出血事件減少了20%,小劑量組減少了53%,具有統(tǒng)計學(xué)意義。依度沙班還降低了總體死亡率和血管性死亡率。小劑量依度沙班缺血性卒中事件增加。

    綜上所述，大劑量依度沙班優(yōu)于華法林，在出血風(fēng)險方面相對于華法林更佳；小劑量依度沙班療效不如華法林，但出血風(fēng)險更低。其他新型抗凝藥相比這一新藥的市場在哪目前仍不可預(yù)測。

    Meta分析

    ENGAGE研究發(fā)表不久，《Lancet》雜志發(fā)表了一項Meta分析。共納入42411例服用新型抗凝藥的患者和29272例服用華法林的患者，所有的結(jié)果都具有統(tǒng)計學(xué)意義。服用新型抗凝藥的患者卒中和系統(tǒng)性栓塞發(fā)生率減少了19%,死亡率減少了10%;出血性卒中降低了51%,但胃腸道出血增加了25%.

    現(xiàn)在，必須考慮到腦出血的死亡率是14%,而胃腸道出血為3-5%.Meta分析中沒有提到的是，唯一能夠顯著減少缺血性卒中發(fā)生率的藥物是大劑量達比加群。

    加上依度沙班，共有4種用于房顫患者卒中預(yù)防的新型抗凝藥?？偟膩碚f，這些藥物更加有效，顱內(nèi)出血風(fēng)險更低，還能降低死亡率。輕微的胃腸道出血增加是可以應(yīng)對的。