異位妊娠是常見的婦科急腹癥，發(fā)病率為2%~3%，患者中輸卵管妊娠占到95%，其中壺腹部妊娠占到78%。輸卵管妊娠的病因主要有輸卵管炎癥、既往的輸卵管妊娠史以及輸卵管手術(shù)史如絕育后復(fù)通等、輸卵管發(fā)育不良或者輸卵管功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗、子宮肌瘤或者卵巢腫瘤壓迫輸卵管、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥等。而診斷方面，如果發(fā)生了輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂，結(jié)合尿或者血hCG檢測以及B超檢查通常無困難的得到確診，而未發(fā)生破裂或者流產(chǎn)者，就比較難通過癥狀體征來進(jìn)行判斷，而必須B超檢查結(jié)合血或者尿上CG才能進(jìn)行確診。我們來看一個輸卵管妊娠的病例：

患者31歲，因停經(jīng)51天就診。

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2018年09月07日，停經(jīng)后無明顯惡心反胃等早孕反應(yīng)，無下腹痛痛，無**流血等異常。因停經(jīng)天數(shù)超過月經(jīng)周期較久仍未有月經(jīng)來疑有異常而于10月26日到門診婦科就診后考慮“異位妊娠”而入院。

既往史：2014年04月因闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)治療，2015年因“異位妊娠”在我院行腹腔鏡手術(shù)治療。平素月經(jīng)規(guī)律，5-6天/28-30天，無痛經(jīng)史。孕5產(chǎn)1，2017年順產(chǎn)1子，異位妊娠1次，人流3次。

查體：T36.67℃，P84次/分，R20次/分，BP96/70mmHg。一般情況無異常，

腹部：腹平坦，下腹可見陳舊的手術(shù)疤痕。腹肌軟，全腹無壓痛，叩診無移動性濁音。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，**通暢，宮頸著色，無舉擺痛，子宮增大，活動度好，質(zhì)軟，無壓痛，雙附件區(qū)未及壓痛，無觸及明顯包塊。

輔助檢查：（2018-10-28，我院門診）婦科陰超示：宮內(nèi)液性暗區(qū)（大小約3.8×3.8×2.7cm）；右附件稍強回聲區(qū)，性質(zhì)待定（1.8×1.4cm）；盆腔少量積液，局部深約1.3cm。雌二醇267.0pmol/L，孕酮66.49nmol/L，血HCG2455.9mIU/mL。

入院診斷：異位妊娠？

因入院當(dāng)時未能明確診斷，入院后于10月28日行診斷性刮宮術(shù)，刮出物未見明顯絨毛組織，予送病理檢查。10月29日上午抽血復(fù)查血hCG為 3153.7mIU/mL，較入院時有較大幅度增高，說明胚胎活性大，已經(jīng)不適合繼續(xù)保守治療，結(jié)合診刮時未見胚胎絨毛組織，入院前B超檢查附件有性質(zhì)待定的包塊征，基本明確為輸卵管妊娠，患者要求手術(shù)治療。當(dāng)天即進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約80ml，左側(cè)輸卵管壺腹部腫脹，大小約5×2.5cm，局部呈暗紫紅色，無破裂口，無活動性出血。右側(cè)輸卵管壺腹部可見陳舊性疤痕，傘手好，雙側(cè)卵巢外觀未見異常。子宮后壁近直腸窩處可見片狀粘連。予切開左側(cè)輸卵管壺腹部清除異位妊娠病灶，并松解子宮后壁粘連帶。術(shù)后清除組織予送病理檢查。10月30日診刮物病理檢查結(jié)果為分泌期圖像子宮內(nèi)膜，局部呈A-S反應(yīng)，間質(zhì)蛻膜樣變。10月30日查血hCG2695.7mIU/mL，11月1日查血hCG1824.1mIU/ml，11月3日查血hCG342.7mIU/mL，腔鏡術(shù)中病灶組織物病理檢查診斷：送檢血凝塊中可見胎盤絨毛組織，部分絨毛變性水腫。予治愈出院，出院后11月15日復(fù)查血hCG<20mIU/mL。

通過此病例，我們先學(xué)習(xí)一下輸卵管異位妊娠的診斷相關(guān)知識：

1、在臨床表現(xiàn)上，可以有典型的異位妊娠三聯(lián)征：停經(jīng)，無腹痛及**流血。

在異位妊娠患者中，約20%~30%的患者無停經(jīng)史表現(xiàn)，而有腹痛癥狀的患者則占95%，多數(shù)表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或者酸脹痛感，如果有異位妊娠流產(chǎn)或者破裂發(fā)生，則會有突發(fā)性的一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，可伴惡心嘔吐表現(xiàn)。有腹腔內(nèi)出血，血液積聚**可以有**墜脹感，如果大量出血，血液**隔肌則可以出現(xiàn)胸部疼痛以及肩胛部放射疼痛?；颊咧屑s60%~80%會有少許色暗紅或者深褐色的**流血表現(xiàn)。此例患者除了停經(jīng)的表現(xiàn)外，即無腹痛也無**流血，容易導(dǎo)致疏忽延遲就診，也容易導(dǎo)致誤診或者漏診。

2、大出血的情況下，患者可以出現(xiàn)暈厥與失血性休克等嚴(yán)重癥狀，即便患者有**流血，這些癥狀的嚴(yán)重程度與**流血量也是不成正比的。

3、如果發(fā)生異位妊娠流產(chǎn)或者破裂時間較久的情況下，出血局限，凝固，與周圍組織粘連后可以形成血腫包塊，檢查時可以觸及盆腔或者下腹部包塊。

4、發(fā)生異位妊娠流產(chǎn)或者破裂時，會有大量失血的一般情況表現(xiàn)如血壓低，面色蒼白、乏力等，腹部檢查壓痛反跳痛、觸及下腹部或者盆腔包塊、叩診移動性濁音、**后穹窿飽滿有觸痛、子宮漂浮感、宮頸舉痛、擺舉痛這些輸卵管妊娠破裂或者流產(chǎn)的主要體征。

5、當(dāng)患者無法根據(jù)癥狀體征來進(jìn)行異位妊娠的診斷時，我們需要結(jié)合血hCG以及B超檢查來進(jìn)行確診，必要時進(jìn)行診斷性刮宮取宮內(nèi)組織送病理檢查來進(jìn)一步確診。

99%的異位妊娠者h(yuǎn)CG是陽性的，只有極少數(shù)的陳舊性的宮外孕者可以為陰性。當(dāng)B超宮內(nèi)看不到孕囊的情況下，血hCG≥3500U/L時，要高度懷疑是異位妊娠；當(dāng)血hCG<3500U/L時,要監(jiān)測hCG的變化，如果檢測值持續(xù)上升，則進(jìn)行**超聲復(fù)查以確診是否宮外孕；如果hCG檢測值未升高或者升高慢，則要進(jìn)行診斷性刮宮取內(nèi)膜送病理檢查來進(jìn)一步診斷。如果診刮的內(nèi)膜病理檢查提示僅見蛻膜組織而無絨毛組織，則可確診異位妊娠。

如果B超檢查提示有盆腔積液，則要考慮進(jìn)行**后穹窿穿刺，如果能抽出暗紅色不凝血，那么結(jié)合hCG陽性以及B超提示宮內(nèi)無孕囊組織，宮外有包塊則可以診斷異位妊娠并流產(chǎn)或者破裂出血。

6、異位妊娠在診斷方面，還需要和宮內(nèi)孕流產(chǎn)、急性輸卵管炎、黃體破裂、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等進(jìn)行鑒別診斷。結(jié)合各自的臨床表現(xiàn)、體征以及影像檢測等并不難以進(jìn)行鑒別。

從此病例我們可以看到，患者就診前已經(jīng)停經(jīng)51天，即無**流血，亦無下腹痛痛感，這類患者如果不是因為其他原因就診，則無法對異位妊娠進(jìn)行早期診斷，發(fā)展下去，則有可能出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂，大出血，失血性休克等嚴(yán)重的病情變化，甚至?xí)＜爸辽踩?。此例患者既往有流產(chǎn)史，有輸卵管妊娠手術(shù)史、闌尾炎手術(shù)史，具備多樣發(fā)生輸卵管妊娠的高危因素。較高的hCG以及孕酮值表示胚胎活性好，且入院后hCG檢測值有較大幅度增高，均提示不適合進(jìn)行藥物保守治療。入院后進(jìn)行診刮未見胚胎絨毛組織，結(jié)合附件有性質(zhì)不明的包塊，已經(jīng)可以明確診斷是輸卵管異位妊娠。術(shù)中所見以及術(shù)后病灶病理檢查見胎盤絨毛組織即進(jìn)一步證實了輸卵管異位妊娠的診斷。我們注意到在此例患者中有做孕酮檢測，這一般是不必要的，對于異位妊娠的診斷來說，孕酮檢測意義不大。

因患者早前有過一次異位妊娠手術(shù)經(jīng)歷，故此次就診檢查后不需做過多的解釋即能選擇入院觀察以及決定手術(shù)治療，有效的避免了發(fā)生輸卵管妊娠破裂的嚴(yán)重后果，術(shù)后恢復(fù)良好。說明早期診斷，及時采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧τ诋愇蝗焉锏闹委焷碚f是很重要的。

參考資料：第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》