最近，治療一例終末期心力衰竭病人，受益較多，分享如下。

患者，男，58歲，因發(fā)作性胸痛6天，心悸、頭暈3小時入院。患者6天前無明顯原因出現(xiàn)胸骨后疼痛，無肩背部及左上肢放射痛，持續(xù)20分鐘，自服藥物后緩解，未進一步處理，無再次胸痛發(fā)作。3小時前活動中突發(fā)心悸、頭暈，伴出汗，乏力明顯，靠人攙扶回到家中，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)胸悶不適，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物， 無胸痛，無發(fā)熱及咳嗽、咳痰，自服藥物（具體不詳）效果不佳，急診入院，心電圖提示室性心動過速（圖1），心律242次/分，靜脈應(yīng)用“利多卡因、胺碘酮”等藥物，未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，監(jiān)測血壓70/50mmHg，呼吸淺慢，立即氣管插管并有創(chuàng)通氣，同時給予150J同步電復(fù)律，恢復(fù)竇性心律，心律90次/分，血壓升至100/74mmHg。

既往高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)185/100 mmHg，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓。長期大量吸煙（20支/天×30余年）、飲酒（2兩/天×30余年）。曾患心肌炎。

入院后查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管呼吸輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，心界左下擴大，心音低鈍，心律90次/分，律不齊，可聞及早搏。二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：

1.血氣分析提示PH 7.22，lac  8.0mmol/L，氧分壓78mmHg，二氧化碳分壓42mmHg（呼吸支持下）。

2.血常規(guī)：白細(xì)胞19.18×109/L，中性比例88.9%。

3.肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L。谷草轉(zhuǎn)氨酶66U/L，總膽紅素59umol/L，直接膽紅素23.5umol/L，間接膽紅素35.5umol/L，腎功：肌酐123umol/L

4.心肌酶：肌紅蛋白365ng/ml、肌鈣蛋白I0.326ng/ml、肌酸酶同工酶14.1/ml,均升高，BNP2538pg/ml（電復(fù)律后）。

5.心臟超聲：EF8%，LVD92mm，左心增大，左室壁運動彌漫性明顯減低，二尖瓣返流（輕），心功能重度減低。

入院診斷：室性心動過速，擴張型心肌病，心功能IV級，高血壓病3級（極高危），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 。

入院之后，進行相關(guān)治療，包括轉(zhuǎn)復(fù)及保持竇性心律（轉(zhuǎn)復(fù)：同步電復(fù)律，維持：胺碘酮）；糾正心衰：強心、利尿，降低心臟負(fù)荷；呼吸循環(huán)支持；改善心衰預(yù)后治療：心衰治療金三角：ACEI、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑；吸氧、監(jiān)護、監(jiān)測生命體征、出入量管理等。

經(jīng)過相關(guān)治療，患者病情好轉(zhuǎn)，3天后撤呼吸機。心臟超聲檢查：EF20%，LVD81mm，左心增大，左室壁運動彌漫性減低，二尖瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），肺動脈高壓（輕度），心功能重度減低。復(fù)查心電圖如下：

圖2

因考慮射血分?jǐn)?shù)雖略有升高，但嚴(yán)重低于正常數(shù)值，為明確冠脈病變進行冠脈造影及左室造影，顯示：未見冠狀動脈狹窄，左心起搏異常，結(jié)合病情，遂進行CRT-D治療。

后住院兩周，好轉(zhuǎn)出院。半年后隨訪，身體健康，未出現(xiàn)任何不適。

針對這個病人，有以下思考：

1.室速的原因是什么？

血流動力學(xué)障礙?；颊邍?yán)重心力衰竭，射血分?jǐn)?shù)極地，心肌嚴(yán)重缺血導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙引起的室速,下一步就是室顫。這個患者如果就醫(yī)或者是有效治療的時間再晚一點，后果不堪設(shè)想。

2. 心肌酶升高是心肌梗死引起的嗎？

不是。雖然心肌酶升高，最常見的原因是心肌梗死所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，但是這個病人心肌酶身高應(yīng)該是由于搶救所引發(fā)的“副狀況”。 在進行電復(fù)律的時候大量電流經(jīng)過心臟會導(dǎo)致大量的心肌細(xì)胞發(fā)生一過性的損傷而引起細(xì)胞內(nèi)容物的釋放，導(dǎo)致心肌酶的升高。并不是由于冠狀動脈的狹窄所引起的。這一年從冠狀動脈造影的檢測結(jié)果上沒有看到狹窄也可以得到證明。

3.入院診斷是否準(zhǔn)確？

一般情況下，心室擴大、心功能彌漫性降低不考慮陳冠心病。但是這個病人有長期的飲酒史，并曾經(jīng)患有心肌炎，所以不能排除合并冠脈疾病的可能。

4.最終治療的手段是什么？

入院時，患者的射血分?jǐn)?shù)僅為8%，經(jīng)過治療雖有好轉(zhuǎn)，但仍然難以達(dá)到正常人的水平，這樣這個病人長期預(yù)后的狀況怎么樣是很難說的?；颊邔﹄m然經(jīng)過CRT-D的治療有好轉(zhuǎn)，但是能否進行長時間的維持還是一個未知數(shù)，所以最終的治療手段建議心臟移植。