腎臟在人體中的作用復(fù)雜，不僅包括維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還能分泌促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D等多種生物活性物質(zhì)，在調(diào)節(jié)生命活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。因此，腎臟功能不是任何一種精密機(jī)器可以替代的，腎移植是目前治療終末期腎臟?。‥SRD）的最理想措施。

    但腎移植術(shù)前和術(shù)后都將面臨眾多的風(fēng)險(xiǎn)，需要腎內(nèi)科醫(yī)生的積極參與。在國(guó)外，設(shè)有專門的移植腎臟病專科醫(yī)師（Transplant Nephrologist）參與腎移植相關(guān)并發(fā)癥的處理；在我國(guó)，目前尚缺乏移植腎臟病學(xué)這一學(xué)科，但已經(jīng)有越來越多的腎臟病專業(yè)醫(yī)生參與到腎移植的內(nèi)科處理中來。

    受者選擇

    并非所有ESRD患者都能進(jìn)行腎移植。術(shù)前要對(duì)受者進(jìn)行系統(tǒng)檢查，排除移植禁忌證，即急性感染、活動(dòng)性結(jié)核、未治愈的潰瘍病、肝炎、肝功能不全、精神病、惡性腫瘤、嚴(yán)重血管病變、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)先天畸形、凝血機(jī)制紊亂等。

    乙肝表面抗原陽性、未糾正的嚴(yán)重貧血、心肺功能不全、心胸比≥0.55、尿路梗阻等是腎移植相對(duì)禁忌證。未糾正上述異常前，不建議進(jìn)行腎移植手術(shù)。

    由于長(zhǎng)期接受透析，ESRD患者大多具有全身臟器損傷，因此腎移植術(shù)前一定要認(rèn)真評(píng)估，以免患者不能耐受手術(shù)。此外，很多腎臟病在移植后有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響移植腎的功能和預(yù)后，需要向患者提前說明，做好防范措施。

    術(shù)前準(zhǔn)備

    要取得良好的移植效果，供受者的匹配很重要（包括組織配型和年齡、性別、腎臟大小的匹配），其中，檢測(cè)群體反應(yīng)性抗體（PRA）水平以及進(jìn)行混合淋巴毒試驗(yàn)尤其重要。

    如果受者體內(nèi)存在針對(duì)供體腎臟的特異性抗體，那么術(shù)后發(fā)生急性乃至超急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)很大。因此，對(duì)于存在預(yù)存抗體的受者，在腎移植術(shù)前應(yīng)盡量將抗體水平降至正常；選擇供腎時(shí)，亦應(yīng)避免表達(dá)有抗體特異性基因位點(diǎn)的腎臟。

    圍手術(shù)期

    由于ESRD患者多數(shù)都有心臟功能不全，在圍手術(shù)期一定要控制好容量的出入平衡。

    腎移植術(shù)后很快會(huì)進(jìn)入多尿期，尿量通常超過500 ml/h，需要三升袋循環(huán)補(bǔ)液。因?yàn)轫氃趩挝粫r(shí)間內(nèi)大量輸液，因此要認(rèn)真觀察出入情況，隨時(shí)根據(jù)尿量的變化調(diào)整輸液量，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化（包括低血鈣、低血鉀），謹(jǐn)防容量問題誘發(fā)心衰或心律失常。

    移植術(shù)后

    腎移植術(shù)后早期容易出現(xiàn)的問題包括排斥、藥物中毒和感染，所以術(shù)后早期需要密切觀察藥物濃度變化，及時(shí)做出調(diào)整。

    鑒于腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染的發(fā)生率高，我們推薦常規(guī)使用纈更昔洛韋預(yù)防（術(shù)后服用3個(gè)月）；長(zhǎng)期存活的移植受者的腫瘤發(fā)生率升高，因此對(duì)于腎移植5年以上的受者，每年都應(yīng)該進(jìn)行腫瘤篩查；此外，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑還會(huì)導(dǎo)致高血壓、糖尿病、心血管事件增加。

    在腎移植術(shù)后，肌酐常會(huì)升高，其原因非常復(fù)雜，既可能是免疫抑制不足的結(jié)果（如移植腎排斥），也可能是免疫抑制劑過量的結(jié)果（如神經(jīng)鈣調(diào)素中毒、BK病毒感染），上述原因所致腎功能減退的處理方法完全相反。即使同樣是排斥反應(yīng)，細(xì)胞性排斥和體液性排斥所需要的治療措施也不相同。在這種情況下，移植腎穿刺活檢病理診斷顯得尤為重要。作為一個(gè)移植腎臟病學(xué)家，應(yīng)該積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行移植腎活檢，以提高診斷水平，改善移植預(yù)后。

    近年來的研究表明，體液免疫介導(dǎo)的移植腎損傷已成為移植腎丟失的主要原因。這種損傷歸根結(jié)底都與受者體內(nèi)產(chǎn)生抗供體特異性的抗體有關(guān)，因此在術(shù)后不同階段都應(yīng)注意監(jiān)測(cè)PRA的水平。建議條件允許的單位行常規(guī)移植腎活檢，以發(fā)現(xiàn)潛在的不良事件。

    患者教育

    患者的教育也是改善移植效果的一項(xiàng)很重要措施。研究證實(shí)，患者的依從性與腎移植的預(yù)后密切相關(guān)，依從性差者的不良事件發(fā)生率升高。

    總之，腎移植是ESRD患者最有效的腎臟替代治療方法，但眾多不良事件都能影響移植腎的存活。作為腎內(nèi)科醫(yī)師，積極地參與移植腎的呵護(hù)，改善移植腎的遠(yuǎn)期預(yù)后，也是解決移植腎的供需矛盾、節(jié)約社會(huì)資源的一個(gè)重要措施。

    作者：劉志紅 孫啟全