兒童闌尾炎的診治體會
2019-04-08 16:35
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來源：愛愛醫(yī)
作者：宋躐夫
責任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 近兩年來發(fā)現(xiàn)兒童闌尾炎正在向低齡化發(fā)展。近兩年來發(fā)現(xiàn)最小的闌尾炎患者為17個月。小孩子患有闌尾炎，表述不清楚，容易誤診。把這兩年對小兒闌尾炎的診治體會分享給大家。希望兒童闌尾炎能得到早期的有效救治，早日給患兒解除痛苦。
在臨床上經(jīng)常能遇到發(fā)熱、伴有腹痛、嘔吐的孩子來就診。尤其病史大于三天者，要注意考慮排除急性闌尾炎的診斷。
1.發(fā)病時間有相對特殊性。3~4月份，開春呼吸道感染的高發(fā)季節(jié)，以及7~8月份急性胃腸炎的高發(fā)季節(jié)，發(fā)病率較高。
2.癥狀體征多不典型。年長兒可表述腹痛，年幼兒一般不會表述腹痛，僅有發(fā)熱、嘔吐，或精神倦怠的癥狀。查體時，闌尾區(qū)有壓痛患者并不多，觸摸腹部發(fā)現(xiàn)有任性，同時腹部查體時會表現(xiàn)為極度的煩躁不安，因為小孩子查體相對不配合，所以腹部查體時一定要注意在孩子安靜狀態(tài)下進行查體。也就是說不能一次查體就定論，要反復(fù)多次查體。
3.當闌尾化膿時，可伴有排白色便的情況。所以當臨床遇到患兒，家屬表述大便略呈白色時，一定要急檢便常規(guī)（便常規(guī)的檢測結(jié)果可以表現(xiàn)為膿便，但并不是腸炎所致，而是化膿的闌尾所致）。
4.移位性闌尾炎患者比較多。這可能與兒童的闌尾發(fā)育尚不健全有關(guān)系，小兒盲腸位置較高，活動度大，相對游離，壓痛部位變異大，給臨床診斷帶來困難。 那么怎樣檢查才能確定或排除闌尾炎呢？首先 要進行血液方面的檢查，急性闌尾炎患者，血常規(guī)和中性粒細胞80%是增高的，但也有少數(shù)患者白細胞和中性粒細胞是降低的，可能與兒童的免疫力較差有關(guān)系。同時要檢查c反應(yīng)蛋白和降鈣素原，這兩項值增高，尤其c反應(yīng)蛋白5倍以上增長提示存在嚴重感染。降鈣素原的增高更具有臨床診斷意義。其次 要進行超聲方面的檢查，闌尾超聲可見闌尾增大增粗，周圍可見液性暗。（有的醫(yī)院超聲工作人員對這個闌尾不認知，遇到這種情況要建議患兒早一點去上級醫(yī)院檢查闌尾超聲）最后 進行腹部CT方面的檢查，可顯示闌尾及周圍軟組織和炎癥，表現(xiàn)為周壁對稱性增厚，管腔完全閉塞或充滿水樣密度的膿液而擴張，盲腸周圍脂肪模糊，密度增大。臨床醫(yī)生一定要認知腹部CT的描述，當遇到具有上述描述的情況，首先要考慮闌尾炎。
治療：兒童闌尾炎的診斷很重要，當診斷明確后，下一步治療就是手術(shù)問題，保守治療是很難解決兒童闌尾炎癥的，它不同于成人，所以兒童闌尾炎一旦診斷，要立即手術(shù)，以免穿孔！引起泛發(fā)性腹膜炎！剛打開腹部時，闌尾的具體情況就相對清楚，然后根據(jù)快速病理結(jié)果，決定切除的具體部分！兒童闌尾炎不建議微創(chuàng)手術(shù)治療，因為微創(chuàng)手術(shù)視野小，兒童的闌尾具有位置不確定性，所以臨床不主張開微創(chuàng)手術(shù)治療，除非臨床癥狀體征和輔助檢查均典型者，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)后期的治療，主要是抗菌素的選擇問題，不同類型的闌尾炎有不同的選擇方案。所以，明確闌尾的病理分型很重要！
作為臨床醫(yī)生還要了解兒童闌尾炎的分型。不同類型的闌尾炎有不同的后果。臨床醫(yī)生對兒童闌尾炎的預(yù)后要有預(yù)知。闌尾炎的臨床病理分型：①急性單純性闌尾炎：屬輕型或病變早期，病變只限于粘膜和粘膜下層，闌尾輕度腫脹，有中性粒細胞浸潤，臨床癥狀和體征較輕。②急性化膿性闌尾炎：闌尾腫脹明顯，漿膜充血，表面有膿性滲出物，病變深達肌層和漿膜的闌尾全層，腔內(nèi)可積膿，臨床癥狀和體征典型，可形成局限性腹膜炎。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：屬重型，闌尾管壁壞死，呈暗紫或發(fā)黑，腔內(nèi)積膿，壓力高，可發(fā)生血運障礙，最后導(dǎo)致穿孔，感染擴散可引起彌漫性腹膜炎。④闌尾炎周圍膿腫：大網(wǎng)膜將壞疽或穿孔的闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊，屬炎癥局限化的結(jié)果。 了解分型后和患者交代病情時，就會有的放矢，讓患者做到心中有數(shù)，因為不同類型的闌尾炎治療時間是不一樣的，所花的醫(yī)療費用也不同。
綜上所述。當小孩子出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐腹痛等癥狀時。一定要想到兒童闌尾炎的可能性，要作為一個常規(guī)鑒別診斷去梳理診斷思路，以免漏診。除了要檢查血常規(guī)，c反應(yīng)蛋白，降鈣素原外，一定要想著闌尾超聲或者腹腔超聲，以及闌尾CT。近幾年來由于對兒童闌尾炎的認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)漏診以及誤診的情況，也是醫(yī)療糾紛當中的重要部分。所以分享此篇文章供大家借鑒，以更好的提高診治水平。
參考文獻:
外科學(xué)第9版.第36章闌尾疾病 376頁。主編陳孝平，汪建平，趙繼忠，人民衛(wèi)生出版社。
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