房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)又稱房室阻滯，是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)致心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。

【診斷要點(diǎn)】

（1）第一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不適。當(dāng)?shù)谝?、二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室阻滯，因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。

（2）第一度房室阻滯聽診時(shí)，因PR間期延長(zhǎng)，第一心音強(qiáng)度減弱。第二度I型房室阻滯的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。第二心音可呈正?；蚍闯７至?。間或聽到響亮亢進(jìn)的第一心音。凡遇心房與心室收縮同時(shí)發(fā)生，頸靜脈出現(xiàn)巨大的a波（大炮波）。

（3）心電圖表現(xiàn)

①第一度房室阻滯

每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)致心室，但PR間期超過0.20秒（圖3-3-29）。房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)。如QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，房室傳導(dǎo)延緩部位幾乎都在房室結(jié)，極少數(shù)在希氏束本身；QRS波群呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯圖形者，傳導(dǎo)延緩可能位于房室結(jié)合（或）希氏束一普肯耶系統(tǒng)。希氏束電圖記錄可協(xié)助確定部位。如傳導(dǎo)延緩發(fā)生在房室結(jié)，AH間期延長(zhǎng)；位于希氏束-普肯耶系統(tǒng)，HV間期延長(zhǎng)。傳導(dǎo)延緩亦可能同時(shí)在兩處發(fā)生。偶爾房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩亦可發(fā)生PR間期延長(zhǎng)。

②第二度房窒阻滯

通常將第二度房室阻滯分為Ⅰ型和Ⅱ型（圖3-3-30）。Ⅰ型又稱文氏阻滯(Wenche-bachblock)。

a.第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室；相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍；最常見的房室傳導(dǎo)比率為3∶2和5∶4；在大多數(shù)情況下，阻滯位于房室結(jié)，QRS波群正常，極少數(shù)可位于希氏束下部，QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形；第二度I型房室阻滯很少發(fā)展為第三度房室阻滯。

b.第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-普肯耶系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

c.2：1房室阻滯可能屬Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯。QRS波群正常者，可能為I型；若同時(shí)記錄到3∶2阻滯，第二個(gè)心動(dòng)周期之PR間期延長(zhǎng)者，便可確診為上型阻滯。當(dāng)QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形，需作心電生理檢查，始能確定阻滯部位。

（4）第三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯

此時(shí)全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)致心室。其特征為：心房與心室活動(dòng)各自***、互不相關(guān)；心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）；心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率約40～60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定（圖3-3-31）。心電生理檢查如能記錄到希氏束波，有助于確定阻滯部位。如阻滯發(fā)生在房室結(jié)，心房波后無希氏束波，但每一個(gè)心室波前均有一個(gè)希氏束波。如阻滯位于希氏束遠(yuǎn)端，每一個(gè)心房波后均有希氏束波，心室波前則無希氏束波。

【治療要點(diǎn)】

應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。第一度房室阻滯與第二度Ⅰ型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

【處方】

1.阿托品0.5～2.0mg，iv；

注：可提高房室阻滯的心律，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。

2.異丙腎上腺素1～4μg/min iv

注：適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。

【注意事項(xiàng)】

以上藥物使用超過數(shù)天，往往效果不佳且易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。因此，對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。