隨著人們生活水平的提高，人口老齡化，80歲以上老年人占人口的比例正不斷增長(zhǎng)。這組高齡老年人群的高血壓稱(chēng)之為高齡老年高血壓，他們有其自身的特點(diǎn)，在診斷和治療上與其他年齡段的高血壓患者有所不同，本文就高齡老年高血壓的臨床診療新進(jìn)展綜述如下。

    1.高齡老年高血壓的特點(diǎn)

    1.1 以單純收縮期高血壓多見(jiàn)，脈壓差增大。
    隨著年齡老化，動(dòng)脈血管壁中層出現(xiàn)玻璃樣變，管壁增厚，動(dòng)脈壁內(nèi)膠原與彈力蛋白比例增加，導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減退，再加上血管中鈣鹽沉積，使動(dòng)脈壁變得僵硬，致使動(dòng)脈的順應(yīng)擴(kuò)張性的下降，易形成單純收縮期高血壓（ISH）。Framingham研究發(fā)現(xiàn)：無(wú)論血壓正常與否，收縮壓在30～84歲人群中呈線性增長(zhǎng)，而舒張壓到50歲時(shí)停止增加、逐漸下降，因此高齡老年高血壓以單純收縮壓增高、脈壓增寬多見(jiàn)。

    1.2 血壓波動(dòng)性較大，改變了血壓變化的正常節(jié)律。
    有研究顯示，80歲以上83.3%的老人喪失了杓型的正常節(jié)律。高齡老年高血壓患者的各種重要臟器與內(nèi)分泌腺功能衰退，睡眠-覺(jué)醒循環(huán)發(fā)生改變，自主神經(jīng)活動(dòng)紊亂，尤其是迷走神經(jīng)活性和壓力受體敏感性降低，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致血壓波動(dòng)性大，血壓晝夜節(jié)律消失。

    1.3 體位性低血壓較常見(jiàn)
    一項(xiàng)對(duì)398例60歲以上老年門(mén)診病人研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生體位性低血壓的人群中有22%以上為80歲以上的高齡老年患者，而且以早晨起床后或餐后發(fā)生多見(jiàn)。早晨起床后發(fā)生可能與臥床時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致血液在體內(nèi)重新分配不全、起床時(shí)交感和迷走神經(jīng)協(xié)調(diào)尚未完成、內(nèi)分泌激素尚處于低水平有關(guān)，以及與夜間水分丟失、晨起空腹等因素有關(guān)，而餐后發(fā)生可能與進(jìn)食較多后消化道血流分布增加和血壓的節(jié)律性波動(dòng)（下降）的共同作用所致。
    此外還有神經(jīng)源性因素的影響，如原發(fā)性疾?。号两鹕喜　⒆灾魃窠?jīng)衰竭、Shy-Drager綜合征、多系統(tǒng)萎縮、周?chē)灾魃窠?jīng)萎縮；繼發(fā)性疾病：糖尿病、淀粉樣病變和副癌綜合征。部分降壓藥物（例如：α受體阻斷劑、硝酸鹽制劑、抗抑郁的組三環(huán)類(lèi)藥物藥及治療帕金森氏病的左旋多巴和美多巴等）等也與體位性低血壓的發(fā)生有關(guān)。

    1.4 對(duì)靶器官損害明顯
    研究表明，高齡老年高血壓，血壓增高與左心室肥厚和尿微量白蛋白排泄明顯相關(guān)。收縮壓和脈壓的增大在腦血管疾病、充血性心力衰竭、冠心病的進(jìn)展中起到重要的作用，在65歲以上人群中是導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生率和死亡率增加的主要因素。高齡老年高血壓患者的節(jié)律異常以及夜間血壓持續(xù)增高可使心血管系統(tǒng)更長(zhǎng)時(shí)間地處于過(guò)重負(fù)荷情況下，易導(dǎo)致和加重左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展以及腎臟的損害，使中風(fēng)的發(fā)生率明顯增高。

    1.5 常合并多種疾病
    高齡老年高血壓患者多合并糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗塞、腦卒中、心力衰竭、左室肥厚、前列腺肥大、腎功不全及腫瘤等，以上這些疾病相互影響，使高齡老年高血壓的治療變得更加復(fù)雜。

    1.6 病死率高
    老年人本身各臟器隨年齡增長(zhǎng)而逐漸老化、功能衰退，在此基礎(chǔ)上患高血壓可加速各重要臟器的功能衰退，特別是高齡老年單純收縮期高血壓的病死率明顯高于其他類(lèi)型，其心血管疾病死亡率以及老年人總死亡率顯著高于同齡正常人。Sari等[6]對(duì)601名85歲以上老人前瞻性隨訪9年，發(fā)現(xiàn)合并心肌梗塞，充血性心力衰竭，癡呆，腫瘤，腦卒中等，與死亡率具有直接相關(guān)性。

    2.高齡老年高血壓的診斷

    目前對(duì)高齡老年高血壓無(wú)確切定義，1997年國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（ISH）上提出了老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義：收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）<90mmHg。在1999年WHO/ISH、2003年美國(guó)國(guó)家高血壓檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC7）、2003年和2007年的歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）及2005年中國(guó)高血壓防止指南中，老年以及高齡老年高血壓的診斷均與以往一般成年高血壓相同，并沒(méi)有對(duì)高齡老年高血壓另定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

    3.高齡老年高血壓的治療

    3.1 有效降低收縮壓和脈壓
    SHEP（老年收縮期高血壓研究）、Syst-Europe（歐洲收縮期高血壓研究）和Syst-China（中國(guó)收縮期高血壓研究）三大規(guī)模臨床試驗(yàn)明確提出SBP是比DBP更重要的心血管危險(xiǎn)因素。JNC7指出：脈壓（PP）增加與心血管疾病發(fā)生密切相關(guān)，治療中PP每增加10mmHg，可以作為一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，在卒中方面可增加24%風(fēng)險(xiǎn)，在心衰方面可增加32%風(fēng)險(xiǎn)。ESH/ESC2007指南特別提出對(duì)>55歲患者，PP也是其獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素，有效降低SBP和PP，才能有效減少心腦血管事件的發(fā)生。

    3.2 降壓的目標(biāo)
    基于目前證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國(guó)的有關(guān)高血壓指南中，都未單獨(dú)列出高齡老年高血壓的開(kāi)始治療起點(diǎn)以及目標(biāo)血壓值。2004年日本高血壓學(xué)會(huì)（JSH）建議75～84歲輕度高血壓患者目標(biāo)血壓值為<140/90mmHg，而SBP≥160mmHg的75歲以上老人應(yīng)謹(jǐn)慎治療，先達(dá)到中間目標(biāo)值<150mmHg，如果耐受再降至140mmHg以下。我國(guó)根據(jù)老年人高血壓的特點(diǎn)，放寬了SBP的達(dá)標(biāo)要求，2005年中國(guó)高血壓防止指南推薦SBP降至目標(biāo)水平為150mmHg，以免脈壓增寬，并在不影響脈壓的情況下，爭(zhēng)取盡可能降到140mmHg以下，而DBP則降至70mmHg為宜，同時(shí)盡可能保持脈壓不要過(guò)高，能維持<50mmHg比較理想。

    3.3 降壓速度、幅度
    ESH/ESC2007指南指出：降壓治療對(duì)老年人同樣受益，但對(duì)老年人伴有嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄（70%以上）和心絞痛發(fā)作的患者更應(yīng)注意避免由于降壓過(guò)快所造成的頭暈、乏力、視物模糊和反射心跳加速，出現(xiàn)昏厥，甚至引起腦梗塞或誘發(fā)心絞痛發(fā)作。老年人的血壓應(yīng)調(diào)整到平均正常生理血壓稍高水平，一般不要低于正常血壓值的70%～80%，才能適應(yīng)心、腦、腎的血流量。血壓降得太快太猛，影響腦部血液供應(yīng)，腦灌注壓下降，加重腦損傷，或可反射引起腦血管痙攣，血流速度減慢而導(dǎo)致局部凝血因子增加，特別是血小板沉積可引起腦血栓形成，這些都是缺血性腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)。

    3.4 降壓藥物的選擇和方法
    3.4.1 藥物選擇：根據(jù)高齡老年高血壓的特點(diǎn)選擇合適的降壓藥，堅(jiān)持個(gè)體化原則，一般采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用，既可提高療效，又能減少每種藥物的劑量和減輕不良反應(yīng)。
    （1）鈣離子通道阻斷劑（CCB）：特別適用于高齡老年高血壓，安全有效，Syst?China試驗(yàn)對(duì)入選的2394例老年單純收縮期高血壓患者以CCB治療，發(fā)現(xiàn)較安慰劑組總死亡率與心血管死亡率降低了39%，腦卒中死亡率減少58%，所有致死與非致死性心血管事件降低了49%。CCB在有效阻止腦血管疾病方面優(yōu)于其他降壓藥，高血壓目標(biāo)治療（HOT）試驗(yàn)的亞組分析發(fā)現(xiàn)CCB更適合于亞洲高血壓患者。但應(yīng)注意的是部分CCB藥物有降壓過(guò)快的副作用及導(dǎo)致高齡老年患者出現(xiàn)踝部水腫、便秘等問(wèn)題；
    （2）噻嗪類(lèi)利尿劑：JNC7推薦首選噻嗪類(lèi)利尿劑用于無(wú)并發(fā)癥的老年患者，被認(rèn)為是老年高血壓降壓的一線用藥，與其他降壓藥聯(lián)合使用效果更佳。研究顯示：小劑量利尿劑治療組可降低36%的致命性和非致命性卒中的發(fā)生率，各種原因的死亡危險(xiǎn)減少13%，主要是心血管事件下降32%。同時(shí)高齡老年人對(duì)鹽敏感性較高，隨增齡導(dǎo)致處理鈉和水的能力降低，用噻嗪類(lèi)藥物可有助于緩解水鈉潴留，但應(yīng)注意的是要避免大劑量應(yīng)用，以防對(duì)電解質(zhì)、血糖、血尿酸的影響；
    （3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：ACEI對(duì)老年高血壓的治療試驗(yàn)[以澳大利亞國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)資助的大規(guī)模臨床試驗(yàn)澳大利亞國(guó)家高血壓研究（ANBP）-2為例]表明使用ACEI組首次發(fā)生心血管事件或所有原因的死亡、致死性與非致死性心肌梗塞、致死性腦卒中等均低于利尿劑對(duì)照組。ACEI和ARB使糖尿病發(fā)病率下降25%，對(duì)于老年人效果尤為明顯。這類(lèi)藥物可有效降低血壓，無(wú)體位性低血壓及反射性心律加快的副作用，也適用于高齡老年人，但應(yīng)注意的是高齡老年人腎功、血肌酐的變化及過(guò)敏等問(wèn)題；
    （4）β受體阻斷劑：適用于循環(huán)動(dòng)力亢進(jìn)伴有冠心病的高齡老年高血壓患者，與利尿劑、CCB聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，大量研究已肯定β阻斷劑在降壓和降低心血管事件方面有效。多數(shù)高齡老年人對(duì)β受體阻滯劑敏感，須從小劑量開(kāi)始，密切觀察其不良反應(yīng)如心動(dòng)過(guò)緩等。
    3.4.2 對(duì)合并有各種疾病的高齡老年高血壓患者選擇降壓藥物會(huì)有所不同，應(yīng)全面衡量利弊，綜合處理。
    （1）合并冠心?。喊橛蟹€(wěn)定型心絞痛應(yīng)首選β受體阻斷劑，CCB加β受體阻滯劑可能是最佳選擇，Syst-Eurp研究顯示：服用CCB可降低24%心絞痛的發(fā)生率；伴有急性冠脈綜合征的治療應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI;伴有心肌梗塞后推薦ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，既有利于降壓，還可改善預(yù)后，降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率；
    （2）伴心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI、β受體阻滯劑；癥狀較重者將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑和袢利尿劑合用。ACEI/+β受體阻滯劑可使患者明顯獲益，盡量避免使用CCB。ACEI和ARB可擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷。β受體阻滯劑可明顯改善老年患者左心室的收縮、舒張功能及血流動(dòng)力學(xué)，改善患者預(yù)后，在降壓的同時(shí)提高患者的運(yùn)動(dòng)量和生活質(zhì)量。在綜合治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)脂還能使心衰患者的病死率降低
    （3）合并腦血管?。洪L(zhǎng)效CCB降壓穩(wěn)定，部分藥物進(jìn)入血-腦脊液屏障，減輕腦缺血后的鈣超負(fù)荷，防止腦動(dòng)脈硬化，保護(hù)腦細(xì)胞，在有效阻止腦血管疾病方面優(yōu)于其他降壓藥物。腦卒中急性期的降壓治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎，注意降壓速度和幅度以免加重病情；
    （4）合并腎功能不全：宜選用ARB及CCB。ARB主要通過(guò)擴(kuò)張腎小球出球動(dòng)脈、降低腎小球囊內(nèi)壓，減少尿蛋白，減少醛固酮的分泌，促進(jìn)腎臟排鈉，抑制腎組織炎癥反應(yīng)和硬化而發(fā)揮保護(hù)腎臟、延緩腎臟疾病進(jìn)展的作用。此類(lèi)患者不宜使用β受體阻滯劑，因其主要是經(jīng)腎臟排泄；
    （5）合并糖尿病：首選ACEI和ARB，但合并有腎功不全、大量蛋白尿者更宜著重考慮選用ARB，可聯(lián)合CCB或小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑。ACEI可增加組織對(duì)內(nèi)源性和外源性胰島素的敏感性，延緩糖尿病腎病以及減少糖尿病心血管病等并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于糖尿病眼部并發(fā)癥及周?chē)窠?jīng)病的治療，而ARB能提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，改善糖代謝紊亂。β受體阻滯劑應(yīng)盡量避免，它可使胰島素敏感性降低，延緩使用胰島素后血糖水平的恢復(fù)
    （6）伴左室肥厚：ACEI或ARB為首選，可聯(lián)合CCB或利尿劑，但β受體阻滯劑效果較差。該類(lèi)藥物有抗重塑效應(yīng)，可以逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改變心室結(jié)構(gòu)；
    （7）伴高血脂癥：CCB對(duì)血脂代謝無(wú)不良影響，適宜用于合并高血脂癥的高齡老年高血壓患者。而α受體阻斷藥雖對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)影響，但其體位性低血壓的不良反應(yīng)對(duì)高齡老年患者十分不利，須慎重選擇
    （8）伴高尿酸血癥或痛風(fēng)：此類(lèi)患者宜選用ARB類(lèi)降壓藥，其降低血尿酸的作用明顯，這可能與該藥能抑制腎小球?qū)δ蛩岬闹匚眨鼓蛩岬呐判乖黾?，降低血尿酸水平有關(guān)。

    新近發(fā)表的高齡高血壓試驗(yàn)（HYVET）是國(guó)際多中心的循證醫(yī)學(xué)研究-由全球11個(gè)國(guó)家149個(gè)中心協(xié)作研究的課題，觀察了歐洲、北非、中國(guó)的3845人年齡在80～105歲，收縮壓介于160～200mmHg的患者。該試驗(yàn)證實(shí)：接受降壓治療（緩釋吲噠帕胺±培哚普利）的患者發(fā)生死亡、卒中、致死性卒中、心衰以及心血管事件的危險(xiǎn)分別比安慰劑組降低21%、30%、39%、64%和34%，對(duì)高齡老年高血壓患者進(jìn)行降壓治療能夠減少腦卒中，顯著降低總死亡率，為80歲以上老年高血壓患者進(jìn)行降壓治療提供了循證依據(jù)。

    值得注意的是，HYVET試驗(yàn)：
    （1）大多數(shù)入選患者相對(duì)“健康”，所以試驗(yàn)結(jié)果可能并不完全適用于在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的有各種合并疾病的高齡老年高血壓患者；
    （2）患者入選標(biāo)準(zhǔn)之一是舒張壓為90～109mmHg（后來(lái)改為110mmHg），這與臨床實(shí)踐中高齡老年高血壓患者以單純收縮期高血壓居多的情況有所不同；
    （3）降壓目標(biāo)為150/80mmHg，比較貼近實(shí)際，更低的降壓目標(biāo)可否使患者獲益，還需進(jìn)一步研究。

    因此，對(duì)于高齡老年高血壓的臨床診斷、降壓標(biāo)準(zhǔn)仍有待更多的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)從多方面證實(shí)。