2  臨床表現(xiàn)

    2.1  發(fā)病年齡  青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

    2.2  部位  胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致的胸痛，可見成簇的水皰沿一側肋間神經(jīng)分布伴劇烈疼痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部壓痛；心絞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，向左肩和左臂內側放射，也可向左頸或面頰部放射，誤認為牙痛；主動脈夾層引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與雙側腹股溝、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸側部；食管及縱隔病變所致胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內側放射。

    2.3  性質  胸痛的性質可多種多樣，程度可呈劇烈、輕微或隱痛。如帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛；食管炎為燒灼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死時疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；主動脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發(fā)紺。

    2.4  疼痛持續(xù)時間  心絞痛發(fā)作時間短暫，持續(xù)1～15 min不等，而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)小時；平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性。

    2.5  影響疼痛的因素  主要為胸痛發(fā)生的誘因，加重與緩解的因素，心絞痛可在勞累或精神緊張時誘發(fā)，休息或含服硝酸酯類藥物于3～5 min內很快緩解，而心肌梗死所致的胸痛則用上述方法無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加重，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加劇。

    2.6  伴隨癥狀  胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病；伴有咯血見于肺梗死、支氣管肺癌；伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克時，多見于心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂和大塊肺梗死；伴吞咽困難多提示食管疾病，如返流性食管炎等；伴有呼吸困難提示病變累及范圍大，如自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞等；當胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時，應想到心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。

    3  必要的體格檢查和輔助檢查

    首先要注意生命體征，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，懷疑主動脈夾層時應測四肢血壓。注意頸部有無血管異常搏動，主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項簡單有用的體征。注意胸廓有無單側隆起，有無局部皮膚異常，有無觸壓痛；注意肺部呼吸音的改變，有無胸膜摩擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內容。腹部應注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)。對懷疑肺栓塞的患者要檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。

    血常規(guī)檢查可協(xié)助判斷是否存在感染，心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌梗死的重要手段，D?二聚體對急性肺栓塞的診斷有較好的支持價值，動脈血氣分析和胸部X線檢查有助于判斷有無氣胸，腹部B超可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變，心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高的檢出率，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。

    4  處理原則

    胸痛患者的處理應注意兩個原則：首先要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，判斷病情的嚴重性，立即進行針對病因的治療；其次對不能明確診斷的患者應留院觀察病情演變，獲取詳細的病史和體征，進行有針對性的輔助檢查。提高胸痛的早期識別、危險分層和緊急救治的技術能力，使患者早期診治，早期獲益。

    具體處理方法如下：（1）首先判斷病情的嚴重程度，生命體征不穩(wěn)定者立即開始治療； （2）生命體征穩(wěn)定的患者應首先獲取詳細的病史和體征； （3）同時進行有針對性的輔助檢查；（4）經(jīng)以上處理能夠明確病因的患者立即開始進行有針對性的病因治療；（5）對暫時不能明確病因的，留院觀察至少24 h，盡量減少漏診高危患者。

    作者：苗淑芹