摘要

冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(IMCH)是急性心肌梗死(MI)的罕見(jiàn)原因。文章目的是回顧當(dāng)前的知識(shí)，并分享我們對(duì)因外傷性IMCH導(dǎo)致急性ST段抬高M(jìn)I的患者的診斷和管理經(jīng)驗(yàn)。

案例展示

患者是一名67歲的男性，胸痛(CP)演變?yōu)?小時(shí)。四天前，他發(fā)生了一場(chǎng)機(jī)動(dòng)車事故，他以56km/小時(shí)的速度撞上一輛汽車，導(dǎo)致胸部鈍器外傷(BCT)，隨后被從摩托車上推了下來(lái)。在外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行的評(píng)估包括全身計(jì)算機(jī)斷層掃描，顯示沒(méi)有主要器官損傷，他出院時(shí)服用曲馬多，并指示他休息。

事故發(fā)生后，患者自述有胸膜炎樣CP，但這種情況正逐漸好轉(zhuǎn)。然而，在就診前9小時(shí)，CP變得持續(xù)且強(qiáng)度逐漸惡化，促使患者尋求醫(yī)療救助。

到達(dá)我們的急診室后，他的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血壓137/85mmHg，心率88次/分鐘），無(wú)發(fā)熱（36.9℃），并且沒(méi)有缺氧（氧飽和度97%）?；颊叩男乇谟懈鞣N瘀斑，觸診有壓痛，但這種痛與把他帶到急診室的痛略有差異。患者的肺正常，沒(méi)有檢測(cè)到心臟雜音?；颊叩乃闹珳嘏?，脈搏對(duì)稱，沒(méi)有水腫。

既往病史：

病史與高血壓、血脂異常和2型糖尿病有關(guān)。患者不飲酒，不吸煙。

檢查：

ECG顯示V2至V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(>1.5mm)，Q波提示廣泛的前外側(cè)ST段抬高心肌梗死(STEMI)（圖1）。高敏肌鈣蛋白呈上升趨勢(shì)（1,844至1,969ng/l），同時(shí)B型鈉尿肽原(1,168pg/ml)和D-二聚體(8.95μg/ml)升高。床邊超聲心動(dòng)圖顯示心尖前壁運(yùn)動(dòng)功能減退，無(wú)心包積液。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部X光檢查無(wú)異常（圖2）。

圖1：初始心電圖。初始心電圖顯示竇性心律V2至V₆導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（紅色箭頭）以及相關(guān)的Q波，提示前外側(cè)ST段抬高心肌梗死。

圖2：胸部X光。胸片無(wú)急性心肺疾病，無(wú)明顯骨折。

鑒別診斷

BCT后與ST段抬高相關(guān)的CP與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成相關(guān)的心肌梗死(MI)、主動(dòng)脈夾層、心臟挫傷或冠狀動(dòng)脈夾層/壁內(nèi)冠狀動(dòng)脈血腫(IMCH)有關(guān)。

管理

BCT后，從外傷或缺血中辨別CP并確定疑似STEMI的發(fā)作可能具有挑戰(zhàn)性。此外，抗凝劑/抗血小板劑可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)出血。然而，根據(jù)與急性STEMI一致的新持續(xù)CP和ECG變化的估計(jì)持續(xù)時(shí)間9小時(shí)，建議進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影。給予負(fù)荷劑量的雙重抗血小板治療（DAPT）和靜脈注射肝素。冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支中段(LAD)次全閉塞，心肌梗死(TIMI)血流緩慢溶栓1級(jí)（圖3A)。將導(dǎo)絲自由推進(jìn)到頂端LAD段后，沒(méi)有順行血流提示通過(guò)雙腔導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射確認(rèn)腔內(nèi)位置，之后進(jìn)行抽吸血栓切除術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油給藥。血管造影隨后顯示在出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的罪魁禍?zhǔn)撞∽冞h(yuǎn)端有一段持續(xù)的長(zhǎng)管腔狹窄，輪廓光滑，這引起了對(duì)與近期BCT相關(guān)的外源性冠狀動(dòng)脈壓迫的懷疑（圖3B）。血管內(nèi)超聲(IVUS)證實(shí)存在廣泛的壁內(nèi)血腫并伴有管腔受損（圖4)。

圖3：冠狀動(dòng)脈造影

(A)左前降支中段次全閉塞，心肌梗死血流1級(jí)溶栓和提示血栓的充盈缺損（白色箭頭）。(B)在對(duì)左前降支中段（白色箭頭）進(jìn)行抽吸血栓切除術(shù)并提供200μg冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油后，長(zhǎng)而光滑的管狀病變持續(xù)存在（綠色箭頭），考慮到最近的鈍性血栓病史，引起了對(duì)外部壓迫胸壁的懷疑。(C)最終結(jié)果左前降支中段血管內(nèi)超聲引導(dǎo)支架置入術(shù)后（白色箭頭）。(D)正常右冠狀動(dòng)脈。

圖4：血管內(nèi)超聲

（A至C）血管內(nèi)超聲幀顯示左前降支中段至遠(yuǎn)端廣泛的螺旋壁內(nèi)血腫(*)并伴有管腔受損。(D)左前降支中段血管內(nèi)超聲引導(dǎo)支架置入術(shù)后，伴有殘余壁內(nèi)血腫（箭頭）。

使用2.75mm×38mm藥物洗脫支架進(jìn)行IVUS引導(dǎo)的直接支架置入術(shù)，小心地將遠(yuǎn)端支架邊緣放置在IMCH的遠(yuǎn)端，然后向近端部署3.0mm×16mm藥物洗脫支架重疊最小。TIMI流量等級(jí)3隨著癥狀的消退和ST段變化的改善而恢復(fù)（圖3C和4D）。升主動(dòng)脈造影未見(jiàn)夾層或動(dòng)脈瘤（圖5C）。

圖5。心室和主動(dòng)脈造影

心室舒張(A)和收縮(B)幀具有遠(yuǎn)端心尖下和前心尖運(yùn)動(dòng)減退（白色箭頭）的證據(jù)，對(duì)應(yīng)于環(huán)繞的左前降支動(dòng)脈區(qū)域和輕度降低的整體收縮功能（射血分?jǐn)?shù)40%至45%）。(C)無(wú)夾層或動(dòng)脈瘤證據(jù)的升主動(dòng)脈造影

討論

IMCH是冠狀動(dòng)脈夾層的一個(gè)子集，當(dāng)血液因內(nèi)膜撕裂或滋養(yǎng)管破裂導(dǎo)致管腔狹窄而積聚在中膜時(shí)，會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層，這會(huì)導(dǎo)致MI、心律失常、心源性休克和心源性猝死。

自發(fā)性或創(chuàng)傷相關(guān)的IMCH是一種罕見(jiàn)、認(rèn)識(shí)不足且具有挑戰(zhàn)性的診斷，占所有MI的1%至4%。它更常見(jiàn)于6.7%的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)病例中的醫(yī)源性并發(fā)癥。雖然幾乎沒(méi)有報(bào)道，但在機(jī)動(dòng)車事故和接觸性運(yùn)動(dòng)后已有描述。

當(dāng)BCT后不久出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)，應(yīng)考慮創(chuàng)傷性冠狀動(dòng)脈夾層/IMCH的可能性，并應(yīng)考慮早期冠狀動(dòng)脈造影。盡管血管造影顯示輪廓光滑的長(zhǎng)病變可能會(huì)像我們的病例一樣懷疑IMCH的外源性壓迫，但仍需要冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像來(lái)確診并與螺旋冠狀動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成區(qū)分開(kāi)來(lái)。

在對(duì)自發(fā)性或外傷性冠狀動(dòng)脈夾層或IMCH做出解剖學(xué)診斷后，操作者必須決定是否需要立即血運(yùn)重建。與建議早期血運(yùn)重建的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成相關(guān)的心梗相反，自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)的回顧性研究似乎僅在存在持續(xù)/復(fù)發(fā)性缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、TIMI血流分級(jí)0至1等高風(fēng)險(xiǎn)特征時(shí)才支持血運(yùn)重建,或存在持續(xù)性室性心律失常。PCI仍然是優(yōu)于手術(shù)的首選血運(yùn)重建策略，除非是在無(wú)保護(hù)的左主干或近端2支血管SCAD的情況下。盡管如此，如果存在血腫的軸向延伸或醫(yī)源性?shī)A層或假腔的無(wú)意支架置入術(shù)，PCI可能會(huì)導(dǎo)致IMCH/夾層患者的預(yù)后更差。因此，冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像是強(qiáng)制性的，以確保腔內(nèi)位置和IMCH延伸的充分覆蓋，并仔細(xì)注意支架的定位和尺寸。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南，PCI后應(yīng)提供長(zhǎng)期DAPT。

相反，對(duì)于沒(méi)有高危特征的穩(wěn)定型SCAD患者，建議采用保守方法，在1個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查血管造影以評(píng)估愈合情況。一項(xiàng)針對(duì)631名非隨機(jī)SCAD患者的薈萃分析表明，就死亡率、MI和復(fù)發(fā)性SCAD而言，血運(yùn)重建與藥物治療之間沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。羅戈夫斯基等人。在30名患者中的29名(97%)患者中，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的保守治療后，SCAD的血管造影解決方案在中位隨訪4.5年后的生存率為100%?；仡櫺匝芯克坪鮾A向于對(duì)沒(méi)有高危特征的穩(wěn)定型SCAD患者進(jìn)行初始保守治療，而不是早期血運(yùn)重建，這可能外推到那些有外傷性IMCH相關(guān)MI的患者，因?yàn)闆](méi)有公布比較治療結(jié)果的大型系列研究

關(guān)于藥物治療，長(zhǎng)期DAPT對(duì)未接受PCI的患者的益處尚不明確；然而，有些人推薦短期DAPT療程（1至3個(gè)月），而另一些人只推薦阿司匹林至少1年。延長(zhǎng)DAPT的適用性應(yīng)基于個(gè)體出血風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，如果存在高血壓或收縮功能障礙，則應(yīng)與神經(jīng)激素阻斷劑一起提供β受體阻滯劑。

跟進(jìn)

我們的患者沒(méi)有出血事件，也沒(méi)有MI引起的電氣或機(jī)械并發(fā)癥。MI后第1天的超聲心動(dòng)圖（圖6）顯示射血分?jǐn)?shù)為40%至45%。他在MI后第5天出院回家，接受了指南指導(dǎo)的藥物治療。血運(yùn)重建后三個(gè)月，他的射血分?jǐn)?shù)為45%至50%，并且沒(méi)有心絞痛。

圖6。心肌梗死后第1天的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

雙腔舒張(A)和收縮(B)幀顯示前尖壁、下尖壁和前間隔壁中部嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減退。四腔舒張(C)和收縮(D)幀與靜脈造影顯示間隔和側(cè)尖壁的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減退。沒(méi)有左心室血栓、心包積液或主要瓣膜病的證據(jù)。

結(jié)論

IMCH是一種罕見(jiàn)且可能未被充分認(rèn)識(shí)的MI原因。當(dāng)遇到急性STEMI患者時(shí)，詢問(wèn)BCT病史是合理的。在該臨床背景下，使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像用以評(píng)估病變可能是可取的。在存在持續(xù)缺血和需要立即血運(yùn)重建的情況下，冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像可以幫助指導(dǎo)經(jīng)皮介入治療。

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