兒童急性中毒是臨床常見急癥，是除外傷外兒童意外傷害的重要原因。本篇借一例兒童百草枯中毒的病例，涉及叛逆期教育，聊聊兒童中毒的相關話題。

病例回顧

一、活動后心悸氣促，一度懷疑病毒性心肌炎

患者，男，14歲，學生。

主訴：活動后氣促，心悸20余天，加重伴呼吸困難、發(fā)熱7天。

現(xiàn)病史：緣于20余天前無明顯誘因地出現(xiàn)心悸、氣促，活動后加重，伴咽痛，輕度咳嗽，無咳痰或咯血，無發(fā)熱、盜汗、乏力表現(xiàn)，無腹瀉、嘔吐癥狀，無皮疹、關節(jié)痛，病后曾在當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)正常，胸透示“雙肺紋理粗強”，診斷為“上呼吸道感染”治療（具體用藥不詳）1周，病情無好轉，氣促、心悸逐漸加重，1周前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，伴咳黃痰，呼吸困難，體溫38°C左右。再次到該院就診，ECG示竇性心動過速，繼發(fā)ST-T改變。未復查胸透，診斷為“病毒性心肌炎？肺內(nèi)感染”，給予抗感染、化痰及營養(yǎng)支持治療7天，無效，為求進一步輾轉來省級醫(yī)院循環(huán)科門診就診。門診以“1.肺部感染，2.心肌炎伴心衰？”收入院。發(fā)病以來，食欲較前下降，體重減輕2Kg。大、小便無異常，夜間睡眠差。

二、“一把火”成分未深究，導致診斷一錯再錯

既往史：1月前，有“一把火”（除草劑）中毒史，當時無明顯癥狀，經(jīng)洗胃、輸液住院治療3天出院。余無其它特殊病史記載。

查體：T38.2°C，P140次/分，R40次/分，BP120/74mmHg。車送入病房，半臥位，呼吸急促，唇紺，頸部皮膚有一條索狀燙傷樣疤痕，頸靜脈無充盈、怒張，頸動脈無異常搏動，氣管右偏，扁平胸，雙肺呼吸音粗，左肺底中小水泡音，心律140次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，肝脾未捫及，四肢末端溫暖，出汗較多，雙下肢無浮腫。未引出病理征。輔助檢查：血常規(guī)：Hb140g/L WBC22.8X10e9/L N0.905 L0.05;ESR16mm/h；尿常規(guī)：無異常；病毒七項、血生化、肝腎功無異常；ECG示竇性心動過速伴ST-T改變；心肌酶譜未見異常。（當時因病情危重，未作X線檢查）。

初步診斷：病毒性心肌炎合并心衰？肺內(nèi)感染？

三、對癥治療無果，完善檢查卻發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變

住院后予吸氧、抗感染、平喘、及支持對癥治療，臨床癥狀無改善。急行胸部平片示右肺不張，縱膈右移，心臟、氣管右移，雙肺彌漫網(wǎng)格樣改變，符合肺間質(zhì)纖維化改變。

四、回顧既往史，緣來中毒才是幕后推手

查體信息中有皮膚特殊燙傷樣疤痕，推測系中毒劑腐蝕皮膚所致。查閱“一把火”為除草劑，含20%百草枯。修正診斷：百草枯中毒，繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化，右肺不張，肺內(nèi)感染，急性呼吸疾病綜合征（**S)。

本例以咽痛、活動性氣促、心悸等為主要線索。幾經(jīng)周折，診斷一度按照上感、心肌炎思路診斷與治療，接診醫(yī)生一度忽視了既往“一把火”中毒史，未深究頸部灼傷的原因，雖多方求治，但病情進行性加重，以致陷入治療無效、診斷困難的陷阱之中。本例病程后期看似高循環(huán)心衰，但患者無甲亢，貧血、腳氣病等病史。糖尿病酮癥酸中毒時可表現(xiàn)為呼吸困難癥狀，本例血生化無異常，且既往無糖尿病史。仔細辨析臨床表現(xiàn)還是有差異?；颊卟〕蹼m然酷似上感癥狀，但這些癥狀繼發(fā)于“一把火”中毒以后，后期出現(xiàn)的咳嗽與呼吸困難，雖然與心衰癥狀類似，但仔細分析仍有不同。比如患者無頸靜脈怒張，且能平臥，無下肢水腫及肝脾腫大與心衰表現(xiàn)不大相符。而發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，讓人自然想到肺部感染。但為什么抗生素治療無效？是否呼吸困難另有他因？值得深思。據(jù)臨床觀察，事實上本例呼吸困難明顯但咳嗽癥狀并不明顯。呼吸困難與活動有關，與**關系不大，臨床還觀察到患者雖然車送入病房，但患者平臥時呼吸困難并未加重，強烈提示肺彌散功能差，呼吸困難由肺部疾病引起！單純以肺部感染難以解釋。查閱“一把火”為除草劑，含20%百草枯，該患者服用劑量，累計按20ml計算，足以引起百草枯中毒。入院后急行胸部平片示右肺不張，縱膈右移，心臟、氣管右移，雙肺彌漫網(wǎng)格樣改變，符合肺不張合并肺間質(zhì)纖維化改變。結合臨床進程，臨床考慮百草枯中毒合并肺間質(zhì)纖維化并發(fā)癥。

后記

請中毒職業(yè)科醫(yī)師會診，會診后轉中毒與職業(yè)科繼續(xù)治療?？苾?nèi)隨訪，1周后搶救無效，死亡。

討論

兒童急性中毒是臨床常見急癥，是除外傷外兒童意外傷害的重要原因。兒童急性中毒盡管有一定規(guī)律性可尋，但由于中毒癥狀與其它疾病相似，兒童由于某些特殊原因不能提供中毒病史，常常導致臨床誤診誤治。從個體心理發(fā)展來看，從幼年到成年，會經(jīng)歷3個特別的時期，期間都會表現(xiàn)得很逆反，常被稱之為“叛逆期”。第一個叛逆期出現(xiàn)在自我意識萌發(fā)的時期，一般是在兩歲半到3歲左右；第二個叛逆期準大人期，大約在7-9歲；第三個叛逆期是12-15歲的青春期。本例患兒發(fā)病年齡14歲，正值青春叛逆期。對于叛逆期兒童的教育問題是值得深思的問題。從某種意義上來說，青春叛逆期兒童中毒可能并非偶然事件。尊重孩子的身心發(fā)展特點，引導孩子的行為，才能更好地促進孩子健康成長。

據(jù)文獻報道，急性中毒患兒以幼兒期及學齡前兒童最多。該年齡段兒童好奇心強，活動能力逐漸增強，但自我防范、協(xié)調(diào)能力較差，辨別能力差。缺乏自我保護意識[1]。不可否認，分析本例少年中毒原因，可能還與叛逆期特殊生理階段有關。

百草枯，化學名稱是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種快速滅生性除草劑，具有觸殺作用和一定內(nèi)吸作用。百草枯對人毒性極大，且無特效解毒藥，人口服致死量約為14mg/Kg，嚴重中毒死亡率高達60%-80%，幸存者也常遺留嚴重的肺纖維化。根據(jù)2014年《百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”》[2]可知：血液百草枯濃度精確定量超過0.5 mg/L提示病情嚴重，血液百草枯濃度精確定量超過1.0 mg/L提示預后不良。

本例提示：

1.對于臨床遇到中毒的患者，弄不清成分時，不可放過一切可能的細節(jié)，以免誤診誤治。

2.叛逆期兒童的教育問題是值得深思的問題。

參考文獻

[1]王榮花，陳寧，房夏玲，等.176例兒童口服中毒的急救處理及健康教育.中國婦幼健康研究，2017,28（11）:1443-1446

[2]百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”專家組，菅向東執(zhí)筆．百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”.中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，27(2) :117-119