高血壓性腦出血（HICH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見(jiàn)于老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī)會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。

    一、手術(shù)適應(yīng)癥：

    1 出血部位   淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。

    2 出血量      通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)適應(yīng)癥。

    3 病情演變   出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間即陷入昏迷，多不考慮手術(shù)。

    4 意識(shí)障礙   神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來(lái)院時(shí)中度意識(shí)障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

    5 其它         年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過(guò)高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)。此外，手術(shù)前還應(yīng)該征得家屬同意，理解手術(shù)效果。

    二、手術(shù)時(shí)機(jī)：

    目前有以下三種意見(jiàn)：

    1、是超早期手術(shù)，主張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。

    2、是早期手術(shù)，在出血1～5天內(nèi)進(jìn)行。

    3、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。

    目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。

    三、手術(shù)方式：

    1、開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血

    （1）皮骨瓣成形開(kāi)顱血腫清除術(shù)：開(kāi)顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴(kuò)大，同時(shí)還可以有效地降低顱內(nèi)壓。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應(yīng)，推遲腦細(xì)胞死亡。此外，早期血腫清除還可以結(jié)合重組活性因子Ⅶ的止血治療，以防止再出血。但是，開(kāi)顱手術(shù)具有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

    （2）微小骨窗或“鎖孔”手術(shù)。

    2﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血

    （1）立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約75 % ，術(shù)后經(jīng)引流管注入l 萬(wàn)-3 萬(wàn)U 尿激酶以溶解血塊。當(dāng)患者血腫量在15-40ml，病情分級(jí)中型以下伴神經(jīng)功能障礙患者療效最佳。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)考慮到再出而的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。立體定向下的血腫引流術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，適合于位置較深和體積較小的血腫，但該方法減壓效果差，有誘發(fā)局部再次出血的可能。

    預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn)：

    A 穿刺動(dòng)作要輕柔，選擇靶點(diǎn)要在血腫最大層面中央；

    B 首次抽吸量控制在計(jì)算量的50 ％-70 % ，避免一次抽空，負(fù)壓吸力不能過(guò)高；

    C 運(yùn)用CT 復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察腦內(nèi)殘留血量，合理使用尿激酶的劑量；

    D 術(shù)中、術(shù)后控制血壓。

    （2）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架，減少手術(shù)時(shí)間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時(shí)頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險(xiǎn)因素。此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，操作簡(jiǎn)便，血腫定位準(zhǔn)確，可以最大限度地減輕醫(yī)源性損傷。因此，可以明顯改善患者的預(yù)后。

    （3）神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫：在CT定位或立體定向?qū)б拢?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下反復(fù)抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速?gòu)氐浊宄[，同時(shí)還可以止血，避免盲目過(guò)度抽吸造成的腦組織損傷，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。

    （4）腦室穿刺外引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血，當(dāng)中線結(jié)構(gòu)（如丘腦、橋腦或小腦蚓部）出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時(shí)，外引流可以用來(lái)緩解顱內(nèi)壓，作為對(duì)出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。

    術(shù)后注意事項(xiàng)

    ① 保持血壓穩(wěn)定 ：過(guò)高造成再出血，過(guò)低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。

    ② 控制顱內(nèi)壓增高：防止繼發(fā)性損害。

    ③ 防止并發(fā)癥：如肺感染、 消化道出血、水電解質(zhì)紊亂。

    ④ 早期進(jìn)行語(yǔ)言、肢體功能鍛煉。