目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10名成年人中有2人罹患高血壓，而我國(guó)高血壓總體知曉率、治療率和控制率分別低于50%、40%和10%。致力于改善高血壓診療現(xiàn)狀的醫(yī)生不免要反思一下血壓控制狀況堪憂的原因所在?？v然血壓控制率低的原因紛繁復(fù)雜，但在諸多原因中，克服那些醫(yī)源性干擾血壓達(dá)標(biāo)的人為因素仍是當(dāng)務(wù)之急。

    病例1

    頻繁更換同類藥物，血壓仍未達(dá)標(biāo)

    患者男性，55歲。因血壓升高而每周連續(xù)就診，但近1個(gè)月血壓控制仍不佳。

    該患者被明確診斷為“原發(fā)性高血壓合并輕度高甘油三酯血癥”，有早發(fā)的心血管病家族史，無其他心血管危險(xiǎn)因素。患者血壓輕度升高，近1個(gè)月來經(jīng)2家醫(yī)院、3名醫(yī)生診治，血壓控制仍不理想，患者因此頗有怨氣。具體診治過程如下：首診醫(yī)生（甲）予患者氯沙坦50 mg/d；第2周，患者因血壓控制不佳而就診，醫(yī)生（乙）將氯沙坦改為厄貝沙坦150 mg/d；第3周，患者因血壓控制仍未達(dá)標(biāo)而再次就診，醫(yī)生（丙）又將厄貝沙坦改為纈沙坦80 mg/d。目前為第4周，患者血壓控制仍不佳。

    合理解釋原因，適當(dāng)加藥控制血壓

    如何應(yīng)對(duì)本例患者？首先應(yīng)給予其合理的解釋，告知患者長(zhǎng)效降壓藥起效較慢，至少應(yīng)觀察2~3周再調(diào)整藥物，且輕度血壓升高在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生太大危險(xiǎn)，通過6~8周實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)即可，但頻繁換藥會(huì)影響藥物發(fā)揮療效。

    由于考慮到患者血壓控制不佳已影響情緒，不利于血壓控制，所以在原藥基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，使得患者在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了血壓達(dá)標(biāo)。

    遵循指南建議，合理調(diào)整用藥

    分析該患者血壓控制不達(dá)標(biāo)的主要責(zé)任在于醫(yī)生，并非患者依從性不佳或血壓難以控制。現(xiàn)行高血壓診療指南指出，對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者，應(yīng)尋找最小有效耐受劑量的降壓藥，不宜降壓過快，故開始給予小劑量藥物，經(jīng)2~4周后，若療效不足但不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；若出現(xiàn)不良反應(yīng)無法耐受，則改用另一類藥物。上述建議可歸結(jié)為兩種用藥方案——“階梯治療”（單藥治療無效時(shí)藥物加量或聯(lián)合其他種類降壓藥）和“序貫治療”（一種藥物反應(yīng)差而換用另一類降壓藥物）。

    “序貫治療”的依據(jù)是高血壓發(fā)病機(jī)制具有“異質(zhì)性”，例如對(duì)于鹽敏感、容量負(fù)荷增加的患者，若應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑療效不佳，可改用利尿劑；相反，對(duì)于RAS活性增加、利尿劑療效不佳的患者，也可換用RAS抑制劑。

    “階梯治療”和“序貫治療”是指不同種類、不同機(jī)制降壓藥之間的換用，但同類藥物之間，尤其血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的“個(gè)效應(yīng)”差異很小，互換意義不大。此外，長(zhǎng)效降壓藥在短期應(yīng)用后血藥濃度尚未達(dá)到峰值，作用未充分發(fā)揮，必然導(dǎo)致頻繁換藥后血壓仍控制不佳，并非降壓藥療效不滿意。

    由此可見，盡管患者急于血壓達(dá)標(biāo)，但醫(yī)生不能就此亂了方寸，應(yīng)遵循指南建議，采用合理的方法實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)。

    病例2

    換用同一藥物不同產(chǎn)品，影響血壓達(dá)標(biāo)

    患者女性，58歲，診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎臟疾病2期，長(zhǎng)期服用福辛普利、苯磺酸氨氯地平，血壓控制達(dá)標(biāo)?；颊咦栽V近幾個(gè)月來發(fā)現(xiàn)所服用的氨氯地平非同一廠家生產(chǎn)，造成血壓波動(dòng)，致使血壓無法達(dá)標(biāo)。經(jīng)了解，患者就診的醫(yī)院有3家廠家同時(shí)供應(yīng)苯磺酸氨氯地平，醫(yī)院為平衡各廠家的產(chǎn)品銷量，采用每月輪流供應(yīng)其中一個(gè)產(chǎn)品，致使患者在3個(gè)產(chǎn)品之間頻繁更換。

    固定某一產(chǎn)品，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用

    囑患者固定其中一個(gè)產(chǎn)品，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用；若2周后仍未達(dá)標(biāo)，則將福辛普利或氨氯地平劑量加倍。經(jīng)過2個(gè)月的調(diào)整，患者血壓又穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。

    同藥不等效，心理因素亦影響血壓

    該患者原本血壓達(dá)標(biāo)，只因頻繁更換不同廠家生產(chǎn)的同一種藥物后，血壓控制不佳，其原因無疑與換藥有關(guān)。

    一方面，可能與藥品本身有關(guān)。因?yàn)橥换颊咴谑褂貌煌?hào)的青霉素時(shí)，需要重新進(jìn)行過敏試驗(yàn)；不同生產(chǎn)廠家、甚至同一廠家生產(chǎn)的不同批號(hào)的地高辛，患者服用后的血藥濃度、抗心衰的療效都有很大差異。藥理學(xué)研究還證實(shí)，不同廠家生產(chǎn)的尼莫地平溶出度有顯著差異。種種事實(shí)都表明，不同廠家生產(chǎn)的同一種化學(xué)藥品，盡管化學(xué)名稱相同，但因其原料、質(zhì)量、生產(chǎn)工藝等不同，均可能造成藥理學(xué)參數(shù)的改變，進(jìn)而影響藥物療效。藥品管理者按照自己的意愿，采用違反科學(xué)的方法，強(qiáng)制患者頻繁換藥，以犧牲患者的療效去平衡市場(chǎng)的做法是不合理的。

    另一方面，除藥品本身的因素外，也不排除患者的心理因素影響了血壓控制。因?yàn)榍榫w和心理暗示都會(huì)影響血壓，當(dāng)患者帶著“疑慮”或“抵觸”情緒服藥時(shí)，療效必然“打折”。

    誠(chéng)然，醫(yī)生有義務(wù)向患者進(jìn)行解釋，但如何解釋，如何向患者保證“不同廠家生產(chǎn)的同種藥品完全一樣，不會(huì)影響降壓療效”，這無疑是個(gè)難題。此外，醫(yī)生有必要、有可能為說服患者而對(duì)所有廠家生產(chǎn)的同種藥物進(jìn)行藥理試驗(yàn)，以拿出證據(jù)來為“平衡市場(chǎng)”做出貢獻(xiàn)嗎？在這種氛圍下，醫(yī)生如何確?；颊哐獕哼_(dá)標(biāo)更值得深思。

    以上兩個(gè)病例雖是個(gè)案，但在臨床上并不少見。我們暫且不去深究這種現(xiàn)象背后的原因，但我們應(yīng)當(dāng)意識(shí)到高血壓是所有心血管危險(xiǎn)因素的核心，患者對(duì)于醫(yī)生而言是“健康所系、性命相托”，幫助每例高血壓患者實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)是醫(yī)生的重要責(zé)任。為提高中國(guó)高血壓控制率，醫(yī)生應(yīng)該提高合理用藥的意識(shí)與水平，并在最大程度上杜絕那些不該發(fā)生的“醫(yī)源性”干擾血壓達(dá)標(biāo)的因素。