摘要：

膀胱頸膿腫是罕見的泌尿系統(tǒng)病變，現(xiàn)代文獻(xiàn)中發(fā)表的病例很少。本報告探討了一例髂腰肌膿腫患者在計算機斷層掃描（CT）成像中偶然發(fā)現(xiàn)的膀胱頸腫塊。患者是一位60歲女性，因髂腰肌膿腫繼發(fā)膿毒癥接受治療。CT掃描顯示左旁正中后下方膀胱壁存在不確定結(jié)構(gòu)。在膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道切除腫塊時，發(fā)現(xiàn)并清除了膿腫，術(shù)后Foley導(dǎo)管留在原位，患者恢復(fù)，無任何并發(fā)癥，患者感覺良好，否認(rèn)疼痛或下尿路癥狀。雖然膀胱膿腫是非常罕見的，但在膀胱鏡檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)可能需要對合并膿腫的患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

案例展示：

患者女，66歲，最初到醫(yī)院急診科就診，主訴右側(cè)腹股溝疼痛2天，發(fā)熱39.4℃?；颊咴诩痹\室接受檢查，實驗室檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)正常，尿分析顯示膿尿或菌尿陰性。值得注意的是，患者的C-反應(yīng)蛋白（CRP）大于90毫克/升，紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高至47毫米/小時。腹部和骨盆的計算機斷層掃描（CT）顯示髂腰肌炎癥。此外，CT顯示有約2 cm軟組織密度，似乎依賴性地位于擴張的膀胱內(nèi)或其附近（圖1），進(jìn)行骨盆MRI檢查，顯示左旁正中膀胱后下方結(jié)構(gòu)不明確（圖2）。在診斷為繼發(fā)于腰肌膿腫的膿毒癥后，患者入院并接受靜脈注射萬古霉素和哌拉西林/他唑巴坦治療4天，完成正常后，患者CRP和ESR恢復(fù)至基線水平?；颊吒杏X良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，入院后7天出院，并囑咐患者隨訪泌尿科，以進(jìn)一步評價成像上發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)膀胱腫塊。

患者到泌尿科就診時感覺良好，患者既往病史包括繼發(fā)于COVID-19的甲狀腺功能減退癥和心肌炎，否認(rèn)糖尿病病史，沒有服用任何免疫抑制藥物，無吸煙史和家族史，體格檢查沒有異常。作為泌尿系統(tǒng)檢查的初始部分，進(jìn)行膀胱鏡檢查，結(jié)果顯示膀胱底部尿道前外側(cè)膀胱壁中存在不明確的隆起病變（圖3），腫塊沒有表現(xiàn)出傳統(tǒng)膀胱腫瘤生長的物理特征。為了排除惡性腫瘤，患者隨后被安排經(jīng)尿道切除腫塊以獲得用于病理學(xué)評估的標(biāo)本。在經(jīng)尿道切除腫塊期間，排出黃色膿性液體（圖4）。刮除膀胱頸腫塊的剩余部分，以完全去除內(nèi)容物，使用電切鏡排出所有殘余膿液，直至清除膀胱壁腔，共取出約80 ml膿性液體，并送去進(jìn)行培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，將膀胱組織送去進(jìn)行病理學(xué)檢查。在膿腫去除和排空后，放置16-French雙路Foley導(dǎo)管。術(shù)后患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，出院回家，并完成了為期三周的甲氧芐啶/磺胺甲惡唑治療，指導(dǎo)患者在家中取出Foley導(dǎo)管，術(shù)后第二天取出。傷口和尿液培養(yǎng)物均顯示無生長，細(xì)胞學(xué)檢查顯示混合慢性和急性炎癥細(xì)胞，大多數(shù)是小淋巴細(xì)胞與良性鱗狀細(xì)胞和尿路上皮細(xì)胞。組織學(xué)上不存在顯著的平滑肌組織。表面尿路上皮顯示局灶性小巢，細(xì)胞特征平淡，提示輕度增生性慢性膀胱炎。下層結(jié)締組織顯示反應(yīng)性纖維化伴一些間質(zhì)出血，沒有乳頭狀、原位或浸潤性惡性腫瘤的證據(jù)。膀胱膿腫去除后三周，患者再次接受評估，她否認(rèn)任何下尿路癥狀或恥骨上腹痛，體格檢查沒有任何異常。

圖1：腹部和骨盆 CT 掃描顯示腰大肌膿腫

圖2：骨盆MRI顯示左旁正中后下方膀胱壁有不明結(jié)構(gòu)突出至膀胱（紅圈）。

圖3：膀胱鏡照片：尿道前外側(cè)膀胱壁不明確的隆起病變。

圖4：在經(jīng)尿道切除術(shù)期間拍攝的照片顯示膀胱腫塊呈黃色膿性液體，提示膿腫。

討論：

膀胱頸膿腫是一個非常罕見的發(fā)現(xiàn)，有一例病例報告于1850年的《波士頓醫(yī)學(xué)和外科雜志》。這篇社論中描述的患者是一名年輕男性，表現(xiàn)為明顯的排尿困難，以及會陰部的重度深層次疼痛。從那時起，只有感染臍尿管囊腫和膀胱壁內(nèi)膿腫的報告。與上述患者相反，我們的患者沒有泌尿系統(tǒng)病史，在就診前無癥狀。這種差異可以用女性和男性泌尿道之間的解剖學(xué)差異來解釋。阻塞性下尿路癥狀在男性中更為常見，影響膀胱頸附近區(qū)域的病變更容易引起癥狀。該患者沒有住院史或既往影像學(xué)檢查，因此不清楚她的膀胱病變持續(xù)了多久，她的腹股溝疼痛很可能是髂腰肌膿腫引起的。

一個可能的解釋形成多發(fā)性或復(fù)發(fā)性膿腫是免疫抑制。眾所周知，糖尿病患者或因其他疾病或藥物而長期免疫功能低下的患者發(fā)生局部和全身感染的風(fēng)險顯著增加。然而該患者不是糖尿病患者，沒有使用任何免疫抑制藥物。此外她沒有器官移植史或任何抑制免疫系統(tǒng)的疾病，也沒有尿路感染病史。這表明在免疫功能正常的患者中，泌尿系統(tǒng)膿腫的形成可能會自發(fā)發(fā)生。由于缺乏膀胱頸膿腫的文獻(xiàn)，該患者在沒有干預(yù)的情況下的處置情況仍不清楚。在腰肌膿腫恢復(fù)后，該患者可能會在膀胱膿腫中保持多年的無癥狀狀態(tài)。因為患者的尿培養(yǎng)是陰性的，所以膀胱頸膿腫不太可能在沒有梗阻的情況下導(dǎo)致血行播散或膿毒癥，患者在腫清除后恢復(fù)良好，顯示手術(shù)治療對于女性膀胱頸膿腫可能是安全的選擇。

總結(jié)：

根據(jù)目前的證據(jù)，膀胱膿腫形成背后的病理生理機制尚不清楚。根據(jù)其他膿腫的證據(jù)，可能適合通過切開、引流和抗生素治療膀胱膿腫，但膀胱頸膿腫的最佳治療方案尚不清楚。影像學(xué)檢查顯示病變未明確且髂腰肌膿腫患者可能需要進(jìn)一步檢查和病情檢查，對膀胱鏡檢查期間偶然發(fā)現(xiàn)合并膿腫的患者可能需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

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