摘要：

二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒（MALA）是一種罕見但危及生命的疾病，死亡率通常很高。盡管如此，二甲雙胍仍然是市場上最常用的抗高血糖藥之一。此案例是一名61歲女性患者，在攝入未知量的二甲雙胍后出現(xiàn)重度酸中毒，pH=6.72，乳酸為26 mmol/L。隨后對(duì)進(jìn)行患者插管，出現(xiàn)低血壓，并開始使用血管加壓藥。入院后7小時(shí)，患者迅速開始接受間歇性血液透析（IHD）和碳酸氫鹽聯(lián)合治療，隨后由于血流動(dòng)力學(xué)變得更加不穩(wěn)定，接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。患者腎功能得以改善，入院后7天出院。在重度MALA病例中經(jīng)常出現(xiàn)透析，然而，目前還不清楚透析應(yīng)該多快開始。該病例旨在探索快速啟動(dòng)IHD和CRRT形式的體外措施并同時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鹽的意義。此外，該病例表明，對(duì)于接受二甲雙胍治療的患者，臨床懷疑代謝性酸中毒的重要性。

案例展示：

一名61歲女性II型糖尿病患者在攝入未知量的藥物（疑似二甲雙胍）3小時(shí)后到急診科就診?；颊叩南嚓P(guān)病史還包括高血壓、抑郁和分裂情感性精神障礙?；颊弑憩F(xiàn)為腦部癥狀，其丈夫稱患者在午睡后醒來意識(shí)模糊，這使他感到驚恐。9個(gè)月前，患者曾試圖過量服用二甲雙胍，她的藥物包括阿托伐他汀20 mg p.o.每日，雙羥萘酸羥嗪50 mg p.o.BID，Invega 3 mg p.o.QHS，Invega Sustenna 156 mg/mL IM每月一次，Levemir 100單位/mL皮下注射液10單位QAM，賴諾普利20 mg p.o.每日，和二甲雙胍850 mg p.o.每日兩次。

體檢顯示患者表現(xiàn)痛苦，在床上呻吟，說話含糊不清，但能聽從簡單的命令。心肺系統(tǒng)無異常;腹部柔軟無觸痛，血壓116/43 mmHg，心率88次/分，呼吸24次/分，患者無發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查（圖1）顯示重度代謝性酸中毒：動(dòng)脈血?dú)?/span>pH值為6.728，pCO 2為10.2 mmHg，pO 2為170 mmHg。實(shí)際碳酸氫鹽〈5 mmHg，陰離子間隙“無法計(jì)算”，乳酸為19.9 mmol/L。除上述外，患者的鉀為6.3 mmol/L，肌酐為11.8 mg/dL（基線為0.87 mg/dL）。建議開始在無菌水中滴注150 mEq的碳酸氫鹽，患者在急診室接受了100 mEq 8.4%碳酸氫鈉靜脈推注?；颊叩氖Ｓ鄬?shí)驗(yàn)室值詳見表1。患者接受了胸部/腹部/骨盆CT，未使用造影劑，顯示右下葉肺炎和毛刺狀非梗阻性腎結(jié)石。頭部CT顯示無急性顱內(nèi)異常，急性毒理學(xué)篩查結(jié)果為陰性。

到達(dá)重癥監(jiān)護(hù)室后，患者出現(xiàn)低血壓，僅對(duì)胸骨摩擦有反應(yīng)。隨后對(duì)患者進(jìn)行插管，并通過輸注去甲腎上腺素和苯腎上腺素開始使用血管加壓藥。此時(shí)聯(lián)系腎病科并開始血液透析，這是在患者就診后約7小時(shí)。復(fù)查患者動(dòng)脈血?dú)怙@示pH值為6.74，乳酸酸中毒惡化，為26 mmol/L?；颊唛_始接受間歇性血液透析（IHD）?；颊叱霈F(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩，30分鐘后使用3種血管加壓藥達(dá)到最大劑量。腎病科決定轉(zhuǎn)為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。患者在透析開始時(shí)接受150 mEq碳酸氫鹽IV推注、2 g氯化鈣和0.5 mg阿托品。CRRT開始后3小時(shí)，額外給予100 mEq碳酸氫鹽IV推注。患者病情穩(wěn)定，對(duì)CRRT耐受良好，兩天后酸中毒恢復(fù)正常，并于第6天成功拔管。患者接受了4天CRRT，之后接受了1天IHD。患者肌酐水平緩慢改善，尿量正常?；颊哂诘?/span>7天出院，情況良好，并囑咐患者進(jìn)行定期隨訪，并在未來堅(jiān)決避免使用二甲雙胍。

圖1：患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

討論：

此次MALA病例在兩個(gè)方面是獨(dú)特的：入院時(shí)pH為6.72，啟動(dòng)RRT的速度迅速。存在許多描述MALA的病例，然而關(guān)于RRT啟動(dòng)數(shù)據(jù)仍然很少。在Peters等人進(jìn)行的研究，觀察二甲雙胍的急性和慢性攝入，關(guān)于RRT在MALA中的優(yōu)勢(shì)尚無定論。2020年進(jìn)行的一項(xiàng)研究討論了早期RRT的益處，尤其是pH〈7.0、乳酸濃度〉20 mmol/L和標(biāo)準(zhǔn)支持措施失敗的情況下。據(jù)報(bào)告，RRT在清除二甲雙胍和糾正酸中毒方面具有關(guān)鍵作用，在較低流出速率下連續(xù)清除時(shí)觀察到效果。此外，在意大利進(jìn)行的一項(xiàng)研究觀察了117例接受RRT治療的MALA-AKI患者，結(jié)果顯示存活率較高，接近80%，從進(jìn)入ICU到開始RRT之間的平均時(shí)間為3.2小時(shí)，同時(shí)延長透析方法（如CRRT）則更有益。此外該患者從入住ICU到開始RRT的時(shí)間約為1小時(shí)，顯著低于上述報(bào)告的平均值，表明采用了更積極的方法。

除上述討論外，二甲雙胍具有較大的分布容積，因此在藥物分布至全身和組織之前，早期RRT可能是有益的。由于二甲雙胍代謝物導(dǎo)致乳酸嚴(yán)重增加，死亡率飆升。事實(shí)上，乳酸值達(dá)到20 mmol/dl后，乳酸值每增加一次，死亡率就會(huì)增加9%。IHD被認(rèn)為是首選措施，因?yàn)樗?/span>更快地清除代謝物;然而，由于嚴(yán)重MALA的血流動(dòng)力學(xué)損害，在極端情況下使用較少。此外，由于重度乳酸酸中毒的多因素性質(zhì)，尚不清楚死亡率趨勢(shì)是否僅與RRT相關(guān)。此次病例中，在開始IHD的同時(shí)進(jìn)行碳酸氫鹽置換是不成功的，因?yàn)榛颊咴诔霈F(xiàn)低血壓前耐受不能超過30分鐘。而CRRT似乎對(duì)連續(xù)IV碳酸氫鹽替代有效（圖2）。此外CRRT似乎在預(yù)防高鈉血癥方面至關(guān)重要，因?yàn)榻o予大量碳酸氫鈉以糾正酸中毒。在此病例中，碳酸氫鈉補(bǔ)充與體液平衡和鈉水平的趨勢(shì)如圖3所示。在前72小時(shí)內(nèi)，該患者接受了約1500 mEq的碳酸氫鈉靜脈推注和輸注，但沒有足夠的證據(jù)表明補(bǔ)充碳酸氫鈉是否與MALA的更好結(jié)局相關(guān)。

圖2：pH與乳酸（LA）與RRT和碳酸氫鈉補(bǔ)充劑。

圖3：CRRT 和碳酸氫鹽輸注有助于體液平衡。

總結(jié)：

該病例發(fā)生在資源有限的社區(qū)醫(yī)院，因此無法獲得測量的二甲雙胍水平。由于患者精神狀態(tài)改變，獲得病史編輯困難，患者既往二甲雙胍自殺未遂史以及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果促使臨床醫(yī)生將患者視為二甲雙胍過量，這證明了根據(jù)臨床懷疑采取行動(dòng)并開始適當(dāng)治療的重要性。目前不存在用于治療MALA以及何時(shí)開始透析的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測模型。所以需要進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)的研究，以研究RRT在二甲雙胍過量中的效果，特別是從攝入到清除的所需時(shí)間。隨著二甲雙胍繼續(xù)被廣泛使用，藥物相關(guān)教育是必要的，可以更好地讓臨床醫(yī)生和患者對(duì)抗這種致命的綜合征。

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