前言：子宮腺肌病是育齡期女性常見的婦科疾病，常常合并內(nèi)異癥，主要表現(xiàn)月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長和進行性痛經(jīng)，臨床上可合并不孕癥、同房疼痛等。婦科檢查可捫及均勻增大的子宮及增大的盆腔內(nèi)異癥腫物，結(jié)合彩超及腫瘤標記物可初步明確診斷，手術(shù)組織學檢查是確診的金標準。治療上根據(jù)患者的年齡、生育需要、癥狀等可選擇保守治療或手術(shù)治療，但該疾病術(shù)后復發(fā)率高，甚至有再次或多次手術(shù)的可能。該患者系年輕未生育女性，因患有子宮腺肌病合并卵巢巧克力囊腫已行三次手術(shù)治療，但現(xiàn)病情再次復發(fā)，盆腔包塊再次生長，并出現(xiàn)陰道大量流血合并感染、導致嚴重貧血癥狀，針對該患者目前的病情，選擇合適的治療方式是本病例的關鍵。

病例描述：患者女，25歲，系未婚未育育齡期女性。3+年前，患者診斷為子宮腺肌癥及卵巢內(nèi)異癥，在外院行“經(jīng)腹子宮腺肌癥部分挖除術(shù)及卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)”，術(shù)后予以肌注曲普瑞林4個月，痛經(jīng)及月經(jīng)增多癥狀緩解，但患者自訴復查彩超仍提示盆腔包塊，具體大小不詳；停藥后半年患者再次該疾病在當?shù)乜h醫(yī)院行經(jīng)腹手術(shù)，因粘連嚴重，進腹困難，手術(shù)未完成，之后一直伴隨月經(jīng)量過多及進行性痛經(jīng)，患者一直予以口服止血等藥物對癥。1+年前，患者再次因上訴癥狀加重到外院行腹腔鏡下盆腔巨大子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)及宮腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)，術(shù)后病檢示子宮腺肌瘤伴子宮內(nèi)膜息肉，盆腔腫瘤示子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)后肌注曲普瑞林共6月，用藥期間月經(jīng)量明顯減少，但停藥后月經(jīng)量逐漸增多，患者未進一步復查。3個月前，患者月經(jīng)量又出現(xiàn)增多明顯，較平素月經(jīng)增多2-3倍，伴進行性痛經(jīng)劇烈，患者未就診。3天前患者月經(jīng)來潮感陰道流血較前明顯增多，約平素月經(jīng)量2-3倍，見大量血凝塊，伴下腹脹痛，陣發(fā)性加重，難以忍受，有惡心，無嘔吐，偶感頭暈，自行口服止痛藥及抗炎藥（具體不詳），陰道流血及腹痛未見緩解，遂于我院要求治療。查體患者精神疲乏，痛苦表情。面色、雙眼瞼、口唇及甲床蒼白。下腹微膨隆，下腹見陳舊性手術(shù)瘢痕，正中壓痛明顯，恥骨聯(lián)合上三橫指可捫及增大宮底，壓痛明顯，略有反跳痛及肌緊張。婦科檢查：外陰已婚式，大片血染；陰道內(nèi)異味明顯，見大量暗紅色血液及血凝塊，見暗紅色樣組織堵塞陰道上段及宮頸口，無法暴露宮頸；觸診宮頸明顯增粗，菲薄，宮頸口捫及腫物，約5cm大小，質(zhì)軟，不規(guī)則，觸血及觸痛明顯；宮體前位，增大約4-月大小，形態(tài)不規(guī)則，左側(cè)凸起明顯，不活動，質(zhì)硬，觸痛明顯；雙附件區(qū)捫及不清。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞數(shù)目 21.60×10^9/L、中性粒細胞百分比 87.80 %、#血紅蛋白 68 g/L。女性腫瘤標記物：糖類抗原-125 2329.00 U/mL、糖類抗原-199 223.30 U/mL。血HCG0.48IU/L，盆腔及腹部磁共振檢查：子宮明顯增大，子宮腺肌癥可能；宮腔內(nèi)輕度強化異常并經(jīng)頸管外口突向陰道前后穹窿：性質(zhì)？陰道后穹窿壁較薄。雙側(cè)附件區(qū)類圓形異常信號、液平，內(nèi)見出血信號，巧克力囊腫可能大；盆腔粘連，盆腔少量積液。經(jīng)腹彩超檢查：子宮前位，前后徑約8.9cm，肌層回聲增粗、不均勻，宮內(nèi)膜顯示欠清；宮頸顯示不清。附件、盆腔:左側(cè)附件區(qū)探及大小約8.8*5.8cm的混合性回聲團，以囊性為主，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，CDFI：未見明顯血流信號；右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。子宮偏右側(cè)探及范圍約6.4*5.2cm的混合性回聲團，邊界清，形態(tài)規(guī)則，該團塊與子宮分界不清，提示：子宮增大、肌層回聲不均勻；左側(cè)附件區(qū)及子宮偏右側(cè)混合性回聲團：性質(zhì)？入院診斷：1、宮腔及宮頸腫物待查：子宮黏膜下腺肌瘤伴感染？子宮內(nèi)膜癌？2、盆腔腫物待查：雙側(cè)卵巢巧克力囊腫？3、子宮增大、子宮腺肌癥？4、重度女性盆腔炎；5、中度貧血；6、腹部瘢痕（三次腹部手術(shù)史）?；颊呷朐汉笥桀^孢哌酮他唑巴坦、奧硝唑聯(lián)合積極抗感染、氨甲環(huán)酸止血及丁溴東莨菪堿解痙止痛、輸血糾正貧血等處理，患者于治療期間自訴陰道內(nèi)掉出一組織物，送病理檢查，病檢結(jié)果：“宮頸口組織”：送檢組織全部切片檢查：鏡下為血凝塊及纖維素性壞死物，內(nèi)有炎細胞浸潤，未見子宮內(nèi)膜上皮。再次行婦科檢查見宮頸堵塞組織物已部分脫落，宮頸可暴露，宮頸增粗，直徑約5cm，宮頸口仍見暗紅色壞死樣組織堵塞，根蒂極寬，位于宮頸管內(nèi)，捫及不清，質(zhì)脆，觸血明顯，經(jīng)治療后患者腹痛逐漸緩解，陰道流血逐漸減少。

彩超

血常規(guī)

腫瘤標記物

腹部及盆腔MRI

宮頸脫出物病理報告

討論：

目前患者盆腔感染較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍感腹痛及陰道少量流血，盆腔腫物、宮腔及宮頸腫物存在，現(xiàn)主要討論患者下一步治療方案。結(jié)合患者病情、年齡及生育要求，目前治療方法如下：

一、保守治療：患者既往因該疾病反復復發(fā)已行三次經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)后予以GnRH藥物控制效果欠佳，停藥后仍迅速復發(fā)并導致患者出現(xiàn)劇烈腹痛及陰道大出血癥狀，長期出血已造成患者失血性貧血。選擇保守治療擬繼續(xù)積極加強抗炎止血、止痛等對癥支持治療，必要時再次輸血糾正貧血，同時可選擇藥物治療，如孕激素、GnRH類等，但是否能完全緩解癥狀結(jié)局不明朗，且停藥后仍有復發(fā)可能；或指導患者積極備孕也是治療方式之一，但現(xiàn)患者一般情況較差，考慮病因、病情互為因果，受孕可能性極低，無法控制該疾病的發(fā)生發(fā)展。以上保守治療方式治療周期長，效果不明顯，病情反復，宮腔、宮頸及盆腔包塊仍持續(xù)存在，無法從根本上清除病灶，且性質(zhì)不明，患者會反復或持續(xù)性出現(xiàn)腹痛、陰道流血、感染、貧血等癥狀，嚴重影響患者日常生活，降低生活質(zhì)量。

二、手術(shù)治療：手術(shù)可切除盆腔內(nèi)包塊、宮腔及宮腔占位組織等，緩解患者癥狀，明確診斷，指導后續(xù)用藥，但患者3年內(nèi)已行三次經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)后仍存在短期復發(fā)可能，若術(shù)后患者盆腔包塊再次很快復發(fā)，患者腹痛及陰道流血癥狀反復出現(xiàn)，不論從身心上、經(jīng)濟上或日常生活上都給患者造成了極大的困擾，故需慎重選擇手術(shù)方式：

1.宮腔鏡下宮腔及宮頸占位切除術(shù)：手術(shù)目的為切除宮腔及宮頸占位，考慮其是導致患者大量陰道出血及腹痛的主要病因，是治療的關鍵，兩者的存在導致子宮異常出血，組織物嵌頓引起子宮收縮、疼痛，但結(jié)合婦科檢查及輔助檢查，術(shù)前考慮占位組織范圍廣，可能從子宮底大面積延伸至宮頸，一次手術(shù)切除不干凈，需二次及多次手術(shù)可能；再手術(shù)完全清除病灶前，患者仍有出血及感染的風險，同時多次手術(shù)患者需要承擔手術(shù)及麻醉風險，延長住院時長及增加經(jīng)濟負擔，且術(shù)后是否再次出現(xiàn)短期復發(fā)，患者又可能再次出現(xiàn)相應癥狀，遠期又再次手術(shù)可能?，F(xiàn)患者處于急性感染恢復期，子宮組織腐朽、質(zhì)脆，術(shù)中可能造成子宮穿孔、感染擴散等，必要時需修補子宮，術(shù)后積極加強抗感染等。

2.經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮黏膜下腺肌瘤切除術(shù)及盆腔包塊剝除術(shù)聯(lián)合宮腔鏡下宮腔、宮頸占位切除術(shù)：因考慮單純宮腔鏡手術(shù)一次性切除宮腔占位組織困難，可選擇盆腔手術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，既可剝除盆腔包塊，也可于子宮內(nèi)外結(jié)合方式完整切除宮腔及宮頸占位組織，這種手術(shù)治療較為徹底，但患者已行三次腹腔手術(shù)，且子宮腺肌癥及內(nèi)異癥疾病本身導致盆腔粘連嚴重，無論選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)術(shù)中操作困難，可能導致手術(shù)無法進行，術(shù)中易損傷鄰近器官，如腸管、膀胱輸尿管等；同時考慮手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大、出血多、時間長，術(shù)后感染可能擴散，愈合差；術(shù)后需繼續(xù)予以藥物控制復發(fā)，但仍有短期復發(fā)及再次手術(shù)可能，患者會再次出現(xiàn)腹痛及陰道流血癥狀，遠期治療效果無法預計。

3.全子宮切除術(shù)及盆腔包塊剝除術(shù)：患者患該疾病復發(fā)率極高，短期內(nèi)已進行三次手術(shù)，現(xiàn)再次復發(fā)，癥狀重，且多次藥物治療后效果欠佳，有全子宮切除的指征。該手術(shù)方式的益處是雖然保留雙卵巢術(shù)后內(nèi)異癥依然有復發(fā)可能，但切除子宮后再無異常陰道流血，腹痛癥狀明顯緩解，再無子宮腺肌瘤復發(fā)可能，患者的生活質(zhì)量將得到提高，但除了同以上盆腔手術(shù)一樣存在操作困難、出血、感染等風險外，考慮該患者太年輕，且還未生育，子宮切除后患者再無自然生育能力，過早缺失子宮遠期可能影響性生活、造成盆腔功能障礙等并發(fā)癥，且子宮切除術(shù)后可能影響卵巢血供，導致醫(yī)源性卵巢早衰等風險。術(shù)后患者生存時間長，子宮缺失可能對患者日常的生活造成影響，現(xiàn)患者還未結(jié)婚，極大程度將影響患者以后的生理、心理狀態(tài)，對其社會角色造成一定的不良影響。

同時針對該疾病雖然考慮子宮腺肌病及內(nèi)異癥復發(fā)可能性極大，但仍不能排除盆腔惡性病變可能，宮頸脫落組織物雖考慮良性病變，但可能存在漏診可能，腫瘤標記物異常升高對子宮腺肌瘤及惡性腫瘤均具有診斷價值，故我們結(jié)合患者自身情況、目前的病情、既往手術(shù)情況及預后，認為患者急性期炎癥已基本控制，再接受保守治療效果欠佳，宮腔及宮頸占位組織不清除仍會反復出現(xiàn)臨床癥狀，而且盆腔粘連嚴重，手術(shù)范圍不宜過大，應首先解決直接影響患者嚴重病情的病因，且為明確診斷，認為目前最佳治療方式為宮腔鏡下宮腔及宮頸占位切除術(shù)，術(shù)中應盡可能切除占位，最大程度緩解患者癥狀。我們將以上治療方式反復與患者及家屬溝通，但患者本人極度排斥手術(shù)，短期內(nèi)多次手術(shù)并高復發(fā)率已讓患者失去信心及耐心，凡提及手術(shù)相關內(nèi)容患者堅決拒絕，所有暫時繼續(xù)予以對癥保守治療?；颊哧幍懒餮黠@減少，腹痛緩解，復查復查血常規(guī)：白細胞數(shù)目 11.91×10^9/L、中性粒細胞百分比 80.60 %、#血紅蛋白 69 g/L，血象下降，急性炎癥期已控制。糖類抗原-199：糖類抗原-199 266.10 U/mL，糖類抗原-125：糖類抗原-125 1517.50 U/mL，雖較前下降但仍高于正常值。患者拒絕下一步治療予以簽字出院，出院診斷：1、子宮黏膜下腺肌瘤伴感染？子宮內(nèi)膜癌？2、雙側(cè)卵巢巧克力囊腫？3、子宮腺肌癥？4、重度女性盆腔炎；5、中度貧血；6、腹部瘢痕（三次腹部手術(shù)史）。出院后2周電話隨訪患者，患者自訴現(xiàn)腹痛明顯緩解，陰道無明顯流血，仍堅決拒絕手術(shù)治療。

出院前血常規(guī)

出院前腫瘤標記物

總結(jié)：子宮腺肌病及內(nèi)異癥雖有較高的復發(fā)率，但發(fā)病如此年輕且短期快速復發(fā)、病情發(fā)展迅速及臨床癥狀較重的病例少見。該患者目前仍未得到有效的治療方式，之后必定會再次出現(xiàn)腹痛、感染、陰道大出血、貧血等臨床癥狀，短期內(nèi)再次就診的可能性極大，但目前我們?nèi)晕磳ふ业街委熢摶颊咦詈线m的方式，無法減少多次手術(shù)帶來的并發(fā)癥及控制遠期的復發(fā)率。臨床醫(yī)師站在病人的角度，面對短期內(nèi)復發(fā)的疾病及多次手術(shù)治療，確實已經(jīng)嚴重影響患者身心健康，所以診治該患者時除去疾病本身帶來的困難，還需要做好與患者的溝通、安撫及關懷工作，重塑患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；加凶訉m腺肌病的女性，特別是針對未生育的這一特殊群體，尋找最合適、最嚴謹、最慎重的治療方式，仍是我們不斷探索和學習的過程。