臨床思考：3歲兒童，是扁桃體炎還是腸道病毒感染？
2018-09-04 15:53
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 臨床醫(yī)生要時(shí)時(shí)以患者為中心，正確認(rèn)識(shí)輔助檢查在疾病診斷中的權(quán)重，化驗(yàn)信息對(duì)于診斷固然重要，但是，化驗(yàn)單之外的臨床信息更不可忽視，對(duì)“不同尋?！钡膶?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要認(rèn)真思考和排查影響因素，及時(shí)調(diào)整思路，以防落入誤診陷阱。在醫(yī)療實(shí)踐中要用發(fā)展的眼光看問(wèn)題，不斷提高識(shí)別疾病變化的能力，以減少可避免的誤診。
輔助檢查，必須結(jié)合臨床才有意義。如果脫離臨床，如同空中樓閣，虛無(wú)縹緲。下面的病例如果一味按照輔助檢查結(jié)果診斷，錯(cuò)莫大焉！
學(xué)齡前兒童，高熱與咽痛，化驗(yàn)外信息，診斷仔細(xì)評(píng)。
病例回顧
高熱咽痛很普通，初步診斷很輕松
患兒，女，3歲。學(xué)齡前兒童。
主訴：高熱、咽痛2-3天。
現(xiàn)病史：于2-3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，體溫最高達(dá)40.1°C，伴畏寒、寒顫，輕度咳嗽、痰少，無(wú)皮疹，無(wú)抽風(fēng)發(fā)作，無(wú)嘔吐與腹瀉癥狀，病后到當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予“潔霉素、利巴韋林”肌注，口服退熱藥物治療，體溫退而復(fù)升，為求進(jìn)一步診治于今日轉(zhuǎn)來(lái)診，完善檢查，收住院治療。發(fā)病以來(lái)，食欲差，精神不振，大小便無(wú)明顯異常。夜間睡眠差。
既往史：既往有扁桃體炎史，當(dāng)?shù)赜小笆肿憧诓 鄙l(fā)流行。無(wú)麻疹、百日咳、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷手術(shù)史，按程序預(yù)防接種。
個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
查體：T39.2℃ P128次／分 R30次／分 BP未測(cè) Wt15.0kg 患兒女性，發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，精神不振。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。全身表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。鼻通氣良好，未見(jiàn)分泌物。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常及分泌物，聽(tīng)力正常?？谇火つす饣?，未見(jiàn)皰疹及潰瘍。咽部充血，扁桃體II°腫大，不規(guī)則，附有膿栓，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱，軟，氣管居中。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩側(cè)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦音。兩肺叩診音清，呼吸音粗，無(wú)干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上。心界不大。心前區(qū)無(wú)震顫，心音有力，心律規(guī)整，HR128次／分,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，臍部無(wú)膨出。腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，腹水征(-)。肝脾未觸及。腸鳴音正常。直腸**無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常，骶部無(wú)包塊，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，未見(jiàn)杵狀指(趾)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。
輔助檢查：血常規(guī)+CRP+腸道病毒抗體：WBC:19.60×10^9/L N: 90.0% L7.20 % Hb:126g/L PLT343×10^9/L；CRP82.5mg/l；腸道病毒71型IgM抗體:陽(yáng)性；尿常規(guī)：(-)。
初步診斷：1.化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥；2.腸道病毒感染（手足口?。?？
臨床思維太局限，似是而非診斷偏
住院經(jīng)過(guò)：入院后給予輸液、積極抗感染、退熱等處理，患兒體溫不規(guī)則，經(jīng)用退熱藥物短期下降后復(fù)有回升，伴畏寒、寒顫，可見(jiàn)口角、手部抖動(dòng)，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少，其它查體同上，因治療不佳，疑診重癥手足口病，轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。電話隨訪：上級(jí)醫(yī)院排除了手足口病，最后診斷：化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥。
引申思考
本例由于干擾信息存在，讓診斷偏離了方向，值得思考以下問(wèn)題：
1.患者是一個(gè)病還是合并腸道病毒感染？能診斷為手足口病嗎？
患兒來(lái)自手足口病流行區(qū)，此次就診發(fā)現(xiàn)腸道病毒抗體陽(yáng)性，但臨床無(wú)相應(yīng)的癥狀與體征；從發(fā)病時(shí)間來(lái)看，病程僅2天余，不考慮現(xiàn)癥感染。應(yīng)改為既往隱形性感染，不能診斷為手足口病。膿毒癥最新定義被認(rèn)為是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，也就是說(shuō)當(dāng)機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)損傷了自身組織和器官進(jìn)而危及生命就稱為膿毒癥。根據(jù)以上提供的信息，患兒畏寒、寒顫，可見(jiàn)口角、手部抖動(dòng)，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少等表現(xiàn)是發(fā)熱中毒癥狀和膿毒癥表現(xiàn)，本例臨床診斷為化膿性扁桃體炎合并膿毒癥成立。
除抗感染外，還應(yīng)針對(duì)膿毒癥采取液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，對(duì)癥支持治療等措施。
3.臨床上如何正確評(píng)估化驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果？
化驗(yàn)結(jié)果是診斷疾病的重要依據(jù)，但并非唯一依據(jù)。診斷手足口時(shí)，臨床化驗(yàn)不能取代詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真的體格檢查。只有在掌握了患者的病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，綜合分析手足口化驗(yàn)結(jié)果，才能得到正確判斷。
啟示
本例提醒臨床醫(yī)生要時(shí)時(shí)以患者為中心，正確認(rèn)識(shí)輔助檢查在疾病診斷中的權(quán)重，化驗(yàn)信息對(duì)于診斷固然重要，但是，化驗(yàn)單之外的臨床信息更不可忽視，對(duì)“不同尋常”的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要認(rèn)真思考和排查影響因素，及時(shí)調(diào)整思路，以防落入誤診陷阱。在醫(yī)療實(shí)踐中要用發(fā)展的眼光看問(wèn)題，不斷提高識(shí)別疾病變化的能力，以減少可避免的誤診。
參考文獻(xiàn)
[1]國(guó)家衛(wèi)健委.《手足口病診療指南(2018年版)》.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)，2018-05.
[2]黃偉.《第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)》解讀.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，36（11）:959-962.
學(xué)齡前兒童，高熱與咽痛，化驗(yàn)外信息，診斷仔細(xì)評(píng)。
病例回顧
高熱咽痛很普通，初步診斷很輕松
患兒，女，3歲。學(xué)齡前兒童。
主訴：高熱、咽痛2-3天。
現(xiàn)病史：于2-3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，體溫最高達(dá)40.1°C，伴畏寒、寒顫，輕度咳嗽、痰少，無(wú)皮疹，無(wú)抽風(fēng)發(fā)作，無(wú)嘔吐與腹瀉癥狀，病后到當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予“潔霉素、利巴韋林”肌注，口服退熱藥物治療，體溫退而復(fù)升，為求進(jìn)一步診治于今日轉(zhuǎn)來(lái)診，完善檢查，收住院治療。發(fā)病以來(lái)，食欲差，精神不振，大小便無(wú)明顯異常。夜間睡眠差。
既往史：既往有扁桃體炎史，當(dāng)?shù)赜小笆肿憧诓 鄙l(fā)流行。無(wú)麻疹、百日咳、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷手術(shù)史，按程序預(yù)防接種。
個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
查體體征無(wú)出入，原來(lái)診斷不錯(cuò)誤
查體：T39.2℃ P128次／分 R30次／分 BP未測(cè) Wt15.0kg 患兒女性，發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，精神不振。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。全身表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。鼻通氣良好，未見(jiàn)分泌物。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常及分泌物，聽(tīng)力正常?？谇火つす饣?，未見(jiàn)皰疹及潰瘍。咽部充血，扁桃體II°腫大，不規(guī)則，附有膿栓，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱，軟，氣管居中。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩側(cè)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦音。兩肺叩診音清，呼吸音粗，無(wú)干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上。心界不大。心前區(qū)無(wú)震顫，心音有力，心律規(guī)整，HR128次／分,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，臍部無(wú)膨出。腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，腹水征(-)。肝脾未觸及。腸鳴音正常。直腸**無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常，骶部無(wú)包塊，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，未見(jiàn)杵狀指(趾)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。
圖片來(lái)源：123RF
輔助檢查：血常規(guī)+CRP+腸道病毒抗體：WBC:19.60×10^9/L N: 90.0% L7.20 % Hb:126g/L PLT343×10^9/L；CRP82.5mg/l；腸道病毒71型IgM抗體:陽(yáng)性；尿常規(guī)：(-)。
初步診斷：1.化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥；2.腸道病毒感染（手足口?。?？
臨床思維太局限，似是而非診斷偏
住院經(jīng)過(guò)：入院后給予輸液、積極抗感染、退熱等處理，患兒體溫不規(guī)則，經(jīng)用退熱藥物短期下降后復(fù)有回升，伴畏寒、寒顫，可見(jiàn)口角、手部抖動(dòng)，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少，其它查體同上，因治療不佳，疑診重癥手足口病，轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。電話隨訪：上級(jí)醫(yī)院排除了手足口病，最后診斷：化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥。
引申思考
本例由于干擾信息存在，讓診斷偏離了方向，值得思考以下問(wèn)題：
1.患者是一個(gè)病還是合并腸道病毒感染？能診斷為手足口病嗎？
患兒來(lái)自手足口病流行區(qū)，此次就診發(fā)現(xiàn)腸道病毒抗體陽(yáng)性，但臨床無(wú)相應(yīng)的癥狀與體征；從發(fā)病時(shí)間來(lái)看，病程僅2天余，不考慮現(xiàn)癥感染。應(yīng)改為既往隱形性感染，不能診斷為手足口病。膿毒癥最新定義被認(rèn)為是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，也就是說(shuō)當(dāng)機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)損傷了自身組織和器官進(jìn)而危及生命就稱為膿毒癥。根據(jù)以上提供的信息，患兒畏寒、寒顫，可見(jiàn)口角、手部抖動(dòng)，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少等表現(xiàn)是發(fā)熱中毒癥狀和膿毒癥表現(xiàn)，本例臨床診斷為化膿性扁桃體炎合并膿毒癥成立。
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2.在治療上除抗感染外，還要采取哪些有效措施？除抗感染外，還應(yīng)針對(duì)膿毒癥采取液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，對(duì)癥支持治療等措施。
3.臨床上如何正確評(píng)估化驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果？
化驗(yàn)結(jié)果是診斷疾病的重要依據(jù)，但并非唯一依據(jù)。診斷手足口時(shí)，臨床化驗(yàn)不能取代詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真的體格檢查。只有在掌握了患者的病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，綜合分析手足口化驗(yàn)結(jié)果，才能得到正確判斷。
啟示
本例提醒臨床醫(yī)生要時(shí)時(shí)以患者為中心，正確認(rèn)識(shí)輔助檢查在疾病診斷中的權(quán)重，化驗(yàn)信息對(duì)于診斷固然重要，但是，化驗(yàn)單之外的臨床信息更不可忽視，對(duì)“不同尋常”的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要認(rèn)真思考和排查影響因素，及時(shí)調(diào)整思路，以防落入誤診陷阱。在醫(yī)療實(shí)踐中要用發(fā)展的眼光看問(wèn)題，不斷提高識(shí)別疾病變化的能力，以減少可避免的誤診。
參考文獻(xiàn)
[1]國(guó)家衛(wèi)健委.《手足口病診療指南(2018年版)》.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)，2018-05.
[2]黃偉.《第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)》解讀.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，36（11）:959-962.
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