內鏡黏膜下剝離術(ESD)是指利用各種電刀對>2 cm病變進行黏膜下剝離的內鏡微創(chuàng)技術。該技術可實現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準確的病理診斷分期。隨著內鏡器械的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及 癌前病變的首選治療方法。2006年，我國開始臨床應用ESD，目前已逐漸普及。由于ESD技術難度較大，各地開展水平參差不齊，因此，遵照循證醫(yī)學原 則，參考大量的國內外文獻及專家經驗，由復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心牽頭起草了我國消化道黏膜病變ESD治療專家共識意見。該意見結合國內各地的實際情 況制定，將伴隨ESD技術的發(fā)展不斷更新完善。

　　療效與風險評估

　　相關術語定義 整塊切除：內鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標本在病理學水平達到水平、垂直切緣均為陰性。 治愈性切除：無或低淋巴結轉移風險的完整切除。例如胃部完整切除病變黏膜下浸潤深度

　　療效評估

　　ESD治療胃早癌可實現(xiàn)較高的整塊切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。

　　食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90%~100%和87.9%~97.4%;病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤深度超過黏膜固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100%和85%。

　　結直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8% 和75.5%。

　　風險評估

　　ESD治療風險主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常見的并發(fā)癥，其中以術中出血較為常見。

　　條件與準入

　　1. ESD應限于二級甲等以上、有合法資質的醫(yī)療單位開展，醫(yī)院應設有消化內科、普通外科、胸外科、麻醉科/重癥監(jiān)護室以及設施齊備的內鏡室。ESD須多學科協(xié)作完成，建議建立多學科協(xié)作研討機制。

　　2. 開展ESD的醫(yī)療機構應保持相當規(guī)模的內鏡診療工作量(>5000例次/年)，建議年平均完成ESD的例數不少于100例次。

　　3. 實施ESD的操作室應設施完備，如配備麻醉呼吸機和心電、血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)護設備、供氧及吸引裝置、規(guī)定的急救藥品和搶救器材。

　　4. 開展ESD最基本的設備包括胃腸鏡、切開刀、黏膜下注射液、注射針、透明帽、內鏡專用的高頻電發(fā)生器、金屬夾和止血鉗等。所有器械應符合相關消毒滅菌要求，一次性物品應按有關規(guī)定處理，常用易損器械應有備品。

　　5. 須有合法資質的醫(yī)師、助手及護士協(xié)同完成，其中應包含具有高級技術職稱的醫(yī)師，應由高年資主治醫(yī)師職稱以上、經正規(guī)培訓的人員主持工作。建議根據ESD操 作的難易度實施分級操作。術者應熟練掌握各種術前診斷法，如染色、放大、超聲內鏡(EUS)等，同時能熟練掌握內鏡黏膜切除術(EMR)和內鏡分片黏膜切 除術(EPMR)。

　　6. 主要操作者及其助手須接受過規(guī)范化的專業(yè)技術培訓。

　　胃ESD 培訓一般要經過以下4個階段：① 學習胃ESD相關知識;② 現(xiàn)場觀摩;③ 動物試驗; ④ 正式操作。正式操作時，一般從簡單病變(位于胃下1/3、較小、無潰瘍)入手。

　　須在上級醫(yī)師指導下完成至少30例胃ESD后，方可獨立操作。

　　結直腸ESD 因操作難度高、風險大，因此需要更嚴格的培訓。

　　操作者在接受結直腸ESD訓練前，首先應達到如下要求：① 能熟練完成結腸鏡檢查(>1000例); ② 能運用染色或放大內鏡判斷病變的范圍和深度;③ 至少完成30例胃ESD手術。結直腸ESD培訓需要經過以下5個階段：① 學習結直腸ESD相關知識;② 至少觀摩10例結直腸ESD;③ 至少協(xié)助10例結直腸ESD操作;④ 行ESD術前診斷性檢查(染色或放大);⑤ 正式操作。

　　正式操作時，從下段直腸病變入手。須在上級醫(yī)師指導下完成至少30例結直腸ESD后，方可獨立操作。

　　食管ESD 因操作空間小、受食管蠕動和心臟搏動的影響，操作難度較高，需要在熟練掌握胃、結直腸ESD后開展。其培訓階段基本同結直腸ESD。

　　以胃部為例，研究者發(fā)現(xiàn)，ESD術中出血以胃上1/3的病變較為常見;遲發(fā)性出血常于術后0~30天出現(xiàn)嘔血或黑便，主要與病變大小和部位有關。

　　胃ESD穿孔率為1.2%~9.7%，即便在技術成熟的治療中心，穿孔率也為4%左右，穿孔可通過金屬夾夾閉。ESD術后的出血率為0.6%~15.6% 。

　　食管ESD的穿孔率為0%~6%，術后出血率幾乎為0%，局部復發(fā)率在0.9%~1.2%之間。

　　結直腸ESD的穿孔率為4.7%，術后出血率為1.5%，局部復發(fā)率為1.2%。

　　ESD術后疼痛較輕，患者通?？梢匀淌?。

　　ESD并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、操作者的技術與經驗以及設備器械條件等有關。高齡、凝血功能異常、免疫抑制、肝腎功能嚴重受損、其他心肺合并癥等將增加ESD風險。

　　術者應慎重權衡患者的利益與潛在風險，嚴格掌握操作適應癥，采取必要的防范措施，最大限度地減小風險。

　　ESD適應癥

　　早期食管癌及癌前病變適應癥

　　相關術語定義 早期食管癌：病變局限于黏膜及黏膜下層，無論有無淋巴結轉移。病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜，為M1期;病變浸潤基底膜，侵入黏膜固有層，為 M2期;病變浸潤黏膜肌層，為M3期;癌變浸潤黏膜下層上1/3 層、中1/3 層和深1/3 層，相應分期為SM1、SM2和SM3。

　　食管癌前病變：業(yè)已證實與食管癌發(fā)生密切相關的病理變化，主要包括鱗狀上皮不典型增生等。

　　1. >15 mm的食管高級別上皮內瘤變。

　　2. 早期食管癌：結合染色、放大和EUS等檢查，確定病變的范圍和浸潤深度，局限于M1、M2、M3或SM1，且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據的高或中分化鱗癌。

　　3. 伴有不典型增生和癌變的巴雷特食管。

　　4. 姑息性治療：① 侵犯深度超過SM1;② 低分化食管癌;③ 心肺功能較差不能耐受手術的高齡患者;④ 對拒絕手術者須結合術后放療。

　　早期胃癌及癌前病變適應癥

　　相關術語定義 早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移。胃的癌前病變：業(yè)已證實與胃癌發(fā)生密切相關的病理變化，主要包括胃黏膜上皮 內瘤變、腸化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表淺病變型( 0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分為表淺隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表淺凹陷型(0~Ⅱc)3種亞型。

　　1. 不論病灶大小，無合并潰瘍的分化型黏膜內癌。

　　2. 腫瘤直徑≤30 mm、合并潰瘍的分化型黏膜內癌。

　　3. 腫瘤直徑≤30 mm、無合并潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。

　　4. 腫瘤直徑≤20 mm、無合并潰瘍的未分化型黏膜內癌。

　　5. >20 mm的胃黏膜上皮內高級別瘤變。

　　6. EMR術后復發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。

　　7. 高齡、有手術禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌，拒絕手術者可視為ESD相對適應癥。

　　早期結直腸癌及癌前病變適應癥

　　相關術語定義 早期結直腸癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的結直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移。

　　結直腸的癌前病變：業(yè)已證實與結直腸癌發(fā)生密切相關的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性腸病相關的異型增生、畸變隱窩灶伴異型增生等; 結直腸黏膜的腺管開口分為5型：I型，正常黏膜;Ⅱ型，炎性病變或增生性息肉;Ⅲs型，Ⅱc型大腸癌;Ⅲl型，管狀腺瘤;Ⅳ型，絨毛狀腺瘤;Ⅴ型，癌。

　　1.無法通過EMR實現(xiàn)整塊切除的>20 mm 腺瘤和結直腸早癌。術前須依據抬舉征、放大內鏡或EUS評估是否可切除病變。

　　2. 抬舉征陰性的腺瘤和早期結直腸癌。

　　3.>10 mm的EMR殘留或復發(fā)病變，再次EMR切除困難的病變。

　　4. 反復活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變。

　　ESD禁忌證

　　患有嚴重心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝藥的患者，未糾正凝血功能前嚴禁行ESD。病變浸潤深度超過SM1是ESD的相對禁忌證。

　　術前準備

　　知情同意 術者應在術前向患者及家屬詳細講解ESD操作過程、可能的結果及存在的風險，并簽署知情同意書。知情同意書應明確說明ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及后果。對于 可能接受ESD的消化道早癌患者，應術前告知患者術后可能存在復發(fā)或轉移的風險，以及追加外科手術等其他治療的可能。

　　患者準備 術前須行凝血功能檢查，包括血小板計數、凝血酶原時間或國際標準化比等，指標異?？赡茉黾覧SD術后出血的風險，應予糾正后實施ESD。服用抗凝藥的患者，需要心內科醫(yī)師評估原發(fā)病的風險大小，并酌情停藥。

　　麻醉與監(jiān)護 ESD手術耗時較長，患者在清醒狀態(tài)下難以耐受，特別是上消化道手術過程中分泌物及胃腔內血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等，一般在全麻、 氣管插管的狀態(tài)下進行較為安全。術前應對患者的病情及全身狀況進行全面評估，以便決定所采用的麻醉方式。對不具備以上麻醉要求的單位，不主張開展ESD。 建議上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用靜脈麻醉。

　　操作過程

　　確定病變范圍和深度 首先行常規(guī)內鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)，結合染色和放大內鏡檢查，確定病灶范圍、性質、浸潤深度。

　　標記 確定病變范圍后，距病灶邊緣約3~5 mm處進行電凝標記。對于上消化道病變進行常規(guī)標記;對于界限清楚的下消化道病灶，可不做標記。

　　黏膜下注射 注射液體包括生理鹽水、甘油果糖、透明質酸鈉等。于病灶邊緣標記點外側行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　切開 沿標記點或標記點外側緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開部位一般為病變遠側端，如切除困難可用翻轉內鏡法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點后電凝止血。

　　黏膜下剝離 在進行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時間延長，黏膜下注射的液體會被逐漸吸收，必要時可反復進行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內鏡和附件。

　　在剝離過程中，如果始終難以暴露腫瘤，視野不清，可利用透明帽推開黏膜下層結締組織，以便更好地顯露剝離視野。 根據不同病變部位和術者操作習慣，選擇不同的刀具進行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離，還可根據不同需要改變患者體位，利 用重力影響，使病變組織牽引垂掛，改善ESD的操作視野，便于切開及剝離。

　　創(chuàng)面處理 病變剝離后，對創(chuàng)面上所有可見血管行預防性止血處理;對可能發(fā)生滲血部位采用止血鉗、氬離子血漿凝固術(APC)等處理， 必要時用金屬夾夾閉;對局部剝離較深、肌層有裂隙者應予金屬夾夾閉。

　　術中并發(fā)癥處理 術中出血可采用切開刀、止血鉗或金屬夾等處理;對裸露血管進行預防性止血，預防出血比止血更重要;對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC進行直接 電凝;對較粗血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明確出血點后可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血，但 APC對動脈性出血常無效。若上述止血方法不成功，可采用金屬夾夾閉出血點，但常影響后續(xù)黏膜下剝離操作。

　　術中一旦發(fā)生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時間長，消化道內積聚大量氣體，壓力較高，有時較小肌層裂傷也會造成穿孔，須時刻注意抽吸消化道腔內氣體。

　　術后處理

　　操作報告 操作完畢后，術者應及時書寫操作報告，詳細描述治療過程中的發(fā)現(xiàn)，全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結果;如有必要，還應介紹操作中 的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應及時提供完整的書面報告，醫(yī)療文書應存檔管理。

　　復蘇與觀察 深度鎮(zhèn)靜或麻醉患者應予以復蘇，建議在專設復蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)測生命體征，直至患者意識清醒。患者轉出前應交待相應注意事項。

　　防止并發(fā)癥 操作后第一個24小時是最易發(fā)生并發(fā)癥的時段，應密切觀察癥狀及體征變化。手術當日應禁食、靜脈補液，以后根據病情逐步恢復飲食;可給予上消化道ESD術 后患者質子泵抑制劑;如有不明原因胸、腹痛，應及時行胸腹透視、超聲或CT檢查;懷疑創(chuàng)面出血時，建議盡早內鏡介入，尋找出血部位并予止血處理。術中并發(fā) 穿孔時，吸凈消化管腔內的氣體和液體，內鏡下及時閉合穿孔，術后胃腸減壓，予以禁食、抗炎等治療，嚴密觀察胸、腹部體征;對保守治療無效者(體溫升高、腹 痛程度加劇等)應立即予以外科手術治療(建議有條件者接受腹腔鏡探查修補穿孔)。

　　術后抗生素與止血藥的應用 ESD術后應用抗生素旨在預防手術創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔感染及術后可能發(fā)生的全身性感染，特別是手術范圍過大、操作時間較長、反復進行黏膜下 注射導致周圍炎癥水腫者，或可能并發(fā)消化道穿孔者。對ESD范圍大、操作時間長、可能引起消化道穿孔者，應進行術前評估，特別是結直腸病變，可考慮預防性 使用抗生素。

　　藥物的選擇可參照衛(wèi)計委抗生素使用原則：上消化道ESD選用第一二代頭孢菌素;結直腸ESD選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲 硝唑。術后用藥總時間不應超過72小時，對穿孔、大量出血、高齡及免疫缺陷患者，可酌情延長治療時間。ESD術后可酌情使用止血藥物。

　　ESD切除標本的評價

　　為提高病理學診斷的準確性，將標本浸泡于福爾馬林前須展平、染色、測量大小、拍照，并用細針固定標本的四周。以2 mm為 間隔連續(xù)平行切片, 然后對完整切除的標本進行詳盡的病理學檢查。病理學報告須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學類型、浸潤深度及切緣，是否有淋巴管和血管受累等。

　　術后隨訪

　　對癌前病變患者，在ESD術后第1年及第2年各行內鏡檢查1次，以后每3年連續(xù)隨訪1次。早癌ESD術后3、6、12個月定期內鏡隨訪，并行腫 瘤指標和影像學檢查;無殘留或復發(fā)者術后每年連續(xù)隨訪1次;有殘留或復發(fā)者視情況繼續(xù)行內鏡下治療或追加外科手術切除，每3個月隨訪1次，病變完全清除后 每年連續(xù)隨訪1次。