一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）

    行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）

    1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。
    2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。
    3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負重位X線片可見明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。

    （三）治療方案的選擇及依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）

    1.無全身或局部的近期感染。
    2.無嚴重的合并癥。
    3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平評估。

    （四）標準住院日為14-20天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。
    2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）術(shù)前準備3-5天。

    1.必須的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；
    （3）血沉、C反應(yīng)蛋白；
    （4）凝血功能；
    （5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
    （6）胸片、心電圖；
    （7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髕骨軸位片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：
    （1）必要時行負重位X線片或雙下肢全長片；
    （2）超聲心動圖、血氣和肺功能；
    （3）腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；
    （4）術(shù)前配血；
    （5）有相關(guān)疾病者及時請相關(guān)科室會診。

    （七）選擇用藥。

    抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。

    （八）手術(shù)日為入院第3-5天。

    1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。
    2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥。
    4.輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復10-14天。

    1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X線片。
    2.必要時查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。
    3.術(shù)后處理：
    （1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；
    （2）術(shù)后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預防指南》；
    （3）術(shù)后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；
    （4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》。

    （十）出院標準。

    1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常（血沉、CRP除外）。
    2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。
    3.膝關(guān)節(jié)功能改善。
    4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細檢查內(nèi)科情況并請相關(guān)科室會診，術(shù)前準備時間需延長；同時使用相關(guān)藥物，將增加住院費用。
    2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。
    3.人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導致住院費用存在差異。

    二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）

    行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）

    患者姓名：       性別：   年齡：    門診號：        住院號：

    住院日期：   年  月  日     出院日期：   年  月  日   標準住院日14－20天

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