一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.03）

    行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間歇性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。
    2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、反射改變；直腿抬高試驗(yàn)陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。
    3.輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)階段的退變、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。
    2.手術(shù)治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個(gè)月無效。
    3.無手術(shù)禁忌證。
    4.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。
    （1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；
    （2）內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎體間融合。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄癥編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤4天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；
    （2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；
    （3）胸部X線平片、心電圖；
    （4）影像學(xué)檢查：臥位或站立位腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位像；腰椎CT和/或MRI檢查。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
    2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院第≤5天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。
    2.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合，必要時(shí)行椎體間融合。
    3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。
    4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松），必要時(shí)使用止血藥。
    5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)。
    6.輸血：視術(shù)中具體情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。

    1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。
    2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。
    3.術(shù)后用藥：
    （1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
    （2）術(shù)后抗凝： 參考《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對(duì)于高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術(shù)后12-24小時(shí)后給予抗凝治療；
    （3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》。2008年1月。28卷。1期）；
    （4）術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；
    （5）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。
    4.必要時(shí)制作術(shù)后支具。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.合并癥：本病多為高齡，可能合并其他疾病，如患者術(shù)前心肺功能障礙等，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)。
    2.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后治療時(shí)間延長(zhǎng)。
    3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。
    4.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。

    二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）

    行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）

    患者姓名：           性別：    年齡：    住院號(hào)：      門診號(hào)：

    住院日期：   年  月  日   出院日期：   年  月  日    標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤12天

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