早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒，其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒（VLBW），<1000g為超低出生體重兒 （ELBW）。在早產(chǎn)兒中，胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問(wèn)題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。

    一、出生前和出生時(shí)處理

    1.了解病史：對(duì)可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與，詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解孕期母親和胎兒情況，早產(chǎn)的可能原因，是否完成對(duì)胎兒促胎肺成熟的預(yù)防，評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備。
    2. 積極復(fù)蘇：早產(chǎn)兒出生時(shí)產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對(duì)窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇，動(dòng)作要快且輕柔，產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評(píng)估全身狀況。

    二、保暖

    三、呼吸管理

    1. 一般吸氧：包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。
    2. 持續(xù)氣道正壓呼吸：對(duì)有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、濕肺、感染性肺炎及呼 吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP），CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開。CPAP壓力以4～6cmH2O為 宜，吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至<0.4。
    3. 機(jī)械通氣：如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高（>60～70mmHg）、PaO2下降（<50mmHg），則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣。
    4. 肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用：對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)（PS）治療，要早期給藥，一旦出現(xiàn) 呼吸困難、呻吟，即可給藥，不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100mg/kg左右，對(duì)重癥病例給藥劑量可以適當(dāng)加大。預(yù)防用藥：對(duì)胎齡 小于28周和出生體重小于1000 g的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防，在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥，給1次，劑量100mg/kg。
    5. 呼吸暫停的防止：
    ① 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢(shì)自然，置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。
    ② 刺激呼吸：發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。
    ③ 藥物治療：氨茶堿：負(fù)荷量4～6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2～3次，療程5～7d。枸櫞酸咖啡因：半衰期較長(zhǎng)，不良 反應(yīng)較少，脂溶性高，透過(guò)血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/kg），24h后給維持量5mg/kg，每天1次，靜脈滴注。納洛 酮：主要用于母親產(chǎn)前（4～6h）用過(guò)麻醉劑如度冷丁者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者，劑量0.1mg/kg，靜脈滴注，必要時(shí) 4～6h重復(fù)使用。
    ④ 其他治療：頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。
    6. 支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防止：應(yīng)采取綜合防止措施。
    ① 呼吸支持：BPD患兒對(duì)呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴，要以盡可能低的平均氣道壓力和吸入氧濃度，維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常，爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)。
    ② 限制液體量：BPD的發(fā)生與液體量過(guò)多、肺水腫有關(guān)，應(yīng)限制液體入量，一般每天100～120ml/kg?？墒褂美騽騽┮滓痣娊赓|(zhì)紊亂，劑量宜小，可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服，或速尿每次0.5mg/kg，每天1次。
    ③ 糖皮質(zhì)激素：激素具有抗炎作用，治療BPD有一定療效，但不良反應(yīng)較多，不能常規(guī)使用激素治療或預(yù)防BPD。對(duì)嚴(yán)重病例可適當(dāng)使用，以氣道局部霧化給藥為宜，50μg/次，每天2次，療程1周。
    ④ 抗感染：BPD患兒常并發(fā)肺部感染，而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展，抗感染治療非常重要，多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。
    ⑤ 營(yíng)養(yǎng)支持：給足夠的熱量，每天100～120（kcal/kg），需及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。

    四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）的治療

    早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高，尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全，使病情加重，出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心律>160次/min、肝腫 大，心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音，可采用心臟超聲檢查確定診斷。對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。

    1. 限制液體量：一般每天80～100（ml/kg）。
    2. 消炎痛：日齡0～7d者首劑0.2mg/kg，第2、3劑0.1mg/kg，每劑間隔12～24h，大 于7d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸，日齡小于7d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、 黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。
    3. 布洛芬：如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多，也可使用布洛芬。首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，每劑間隔時(shí)間24h，一般靜脈滴注，也可口服。布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。
    4. 手術(shù)治療：若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，可考慮手術(shù)結(jié)扎。

    五、早產(chǎn)兒腦損傷的防止

    1. 顱內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?常，保持體溫正常，避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、血滲透壓過(guò)高，減少操作和搬動(dòng)、保持安靜。生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注，給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn) 兒顱內(nèi)出血的重要手段，為能早期診斷早期治療，對(duì)出生體重<1500g者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，生后第14天和30天隨訪B超， 以后還要定期隨訪，必要時(shí)行頭顱CT檢查。
    2. 腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因 素有關(guān)，多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對(duì)出生體重<1500g 者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，在第4周隨訪B超，必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。
    PVL尚無(wú)有效的治療方法，要重視預(yù)防。對(duì)已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL，應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測(cè)定，強(qiáng)調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥。

    六、感染的防止

    1. 診斷：早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型，須密切觀察病情變化，對(duì)可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常 規(guī)、血?dú)夥治觥⒛蚺囵B(yǎng)、胸片等檢查，及時(shí)診斷，并評(píng)估病情變化。對(duì)發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，需仔細(xì)詢問(wèn)病史，觀察感 染表現(xiàn)，及時(shí)診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長(zhǎng)時(shí)間住NICU和接受侵襲性診療，常發(fā)生院內(nèi)感染，產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌、真菌感染比較多見(jiàn)。
    2. 預(yù)防：早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主，要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作，每次檢查患兒或操作前，都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等）要嚴(yán)格消毒。
    3. 治療：根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染，可選用青霉素或第一代頭孢抗生素，對(duì) 革蘭陰性菌感染，可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素，對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染，可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對(duì)嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法，可使用 靜脈丙種球蛋白（IVIG）或冰凍血漿。對(duì)機(jī)械通氣合并肺部感染者，應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。

    七、保持血糖穩(wěn)定

    1. 低血糖癥：不論胎齡和出生體重，凡血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），為低血糖癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，每天3～4次，直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防止：
    ① 早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開始喂5%葡萄糖，生后2～3h開始喂奶。
    ② 靜脈滴注葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）不論有無(wú)癥狀，應(yīng)給10%葡萄糖6～8mg/（kg/min）靜脈滴注，如血糖低于 1.7mmol/L（30mg/dl）應(yīng)給10%葡萄糖8～10mg/（kg/min）靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積 極查找病因，進(jìn)行病因治療。
    2. 高血糖癥：血糖超過(guò)7mmol/L（125mg/dl）為高血糖癥，主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快；應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水，為高滲性脫水，出現(xiàn)煩躁不安，而脫水體征不明顯。
    高血糖癥防止：
    ① 監(jiān)測(cè)血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。
    ② 控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖。
    ③ 使用胰島素：如血糖持續(xù)超過(guò)15mmol/L（270mg/dl），其他治療方法未奏效時(shí)，可應(yīng)用胰島素，開始劑量每小時(shí)0.1U/kg，靜脈滴注維持，密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。