簡介

行軍性血紅蛋白尿是一種以劇烈運動，特別是長時間走、跑后出現(xiàn)短暫性血尿為特征的溶血性疾病。因1881年Fleischer首次發(fā)現(xiàn)它是在一名長途行軍的士兵身上而得名。除了運動距離和速度外，路面硬度和所穿鞋子的性能也可影響行軍性血紅蛋白尿的發(fā)作。光腳運動時腳底毛細血管產(chǎn)生物理和機械溶血就可能引起肉眼血尿。由于肉眼血尿癥狀在停止運動后不久就會自行消失，所以本病患者醫(yī)院就診率不高。行軍性血紅蛋白尿患者的主要癥狀包括惡心、腹痛、肌肉痛和足痛。行軍性血紅蛋白尿伴急性腎損傷的病例非常罕見。因此，我們報告一例運動誘發(fā)的行軍性血紅蛋白尿病例，腎活檢近端小管細胞普魯士藍鐵染色陽性。 

案例展示

患者男性，15歲，在劇烈運動2天后出現(xiàn)發(fā)燒(T：37°C)、頭暈和惡心。實驗室檢查結(jié)果示高膽紅素血癥：總膽紅素3.8 mg/dL，急性腎損傷：血清肌酐3.11 mg/dL，估算的腎小球濾過率(eGFR)為26 mL/min/1.73m2。血清肌酸激酶正常。這提示造成血紅蛋白尿的原因是溶血，而飛沫橫紋肌溶解。無代謝性酸中毒和電解質(zhì)異常。既往無腎臟病史，未服用任何藥物。高尿酸血癥(尿酸12.7 mg/dL)、高膽紅素血癥(間接膽紅素升高為主)、LDH升高，尿潛血陽性;但未檢出血尿(表1)?；颊呱砀?73.5 cm，體重64.6 kg，長度與體重百分位數(shù)，心率：53/min；血壓：144/83 mmHg。查體未發(fā)現(xiàn)異常。腹部CT示雙腎均無異常?；颊?/span>紅細胞滲透脆性試驗和Ham 's試驗均為陰性。紅細胞數(shù)量及外周血涂片均未見異常。腎活檢組織學(xué)：輕微腎小球異常(圖1a)。腎小管大量含鐵血黃素沉積，可見管型(圖1b)。免疫熒光分析無特殊(圖1c)。普魯士藍鐵染色示近端小管大量含鐵血黃素沉積(圖1d)。電鏡下未發(fā)現(xiàn)電子致密沉積;然而，在近端小管觀察到含有鐵顆粒的溶酶體(圖1e)。

圖1 a組織學(xué)檢查示輕微腎小球異常。b小管內(nèi)有管型和含鐵血黃素沉積。c免疫熒光分析無顯著發(fā)現(xiàn)。d普魯士藍鐵染色檢測到近端小管大量含鐵血黃素沉積。e電鏡下未見電子致密沉積，近端小管中可見含鐵顆粒的溶酶體

腎活檢示近端小管含鐵血黃素沉積，提示行軍性血紅蛋白尿。告知患者臥床休息?；颊呷朐旱?天至第3天予90 mmol/L鈉的低滲溶液1000ml進行補液，另口服電解質(zhì)補液1000ml。患者出量約為1500-2000ml/天。復(fù)查患者eGFR從27 mL/min/1.73m2改善到90 mL/min，膽紅素水平恢復(fù)正常?；颊吒吣懠t素血癥及尿潛血陽性為溶血所致。故在臥床休息及補液后，高膽紅素血癥和尿潛血都得到改善。隨訪1年。該患者恢復(fù)了專業(yè)運動聯(lián)系，注意避免脫水和劇烈運動，患者后續(xù)情況穩(wěn)定，無急性腎損傷和溶血。 

討論

行軍性血紅蛋白尿常表現(xiàn)為馬拉松、空手道、劍道等劇烈運動后出現(xiàn)短暫性血紅蛋白尿。這些運動的特點是足部重復(fù)接觸地面，產(chǎn)生的機械應(yīng)力導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。實驗室檢查可出現(xiàn)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酸激酶、乳酸脫氫酶(LDH)升高，血清結(jié)合珠蛋白降低，尿潛血呈陽性。

有報道稱跳康茄鼓引起的血紅蛋白尿不僅出現(xiàn)足部溶血，還可出現(xiàn)手部溶血。在本病例中，溶血相關(guān)的指標如間接膽紅素和乳酸脫氫酶顯著增加。如果患者出現(xiàn)尿潛血陽性但未見紅細胞，就需鑒別血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿。診斷應(yīng)考慮陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿(PNH)、橫紋肌溶解癥、行軍性血紅蛋白尿。

當發(fā)生血管內(nèi)溶血時，血漿中的游離血紅蛋白對NO（松弛平滑肌和抑制血小板聚集）有強大的吸附力，從而導(dǎo)致血管痙攣。血管內(nèi)皮細胞功能受損，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成。在PNH患者中，65%的患者患有慢性腎病(CKD)， 21%的患者處于CKD 3-5[期。目前認為，血管內(nèi)溶血引起腎功能不全的機制是由于分子量高而未被過濾的含鐵血黃素在近端小管進行性沉積。含鐵血黃素還可積聚在上皮細胞，引起腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎損傷。由于行軍性血紅蛋白尿溶血量比PNH小，因此前者引起急性腎損傷的病例報告很少。行軍性血紅蛋白尿患者的溶血容量僅為6 - 40ml，既往報道也未見腎小管功能功能障礙。因此，鮮有行軍性血紅蛋白尿病例行腎活檢。在本病例中，近端小管觀察到含鐵血黃素沉積，電子顯微鏡下觀察到溶酶體中也有鐵顆粒，故確診行軍性血紅蛋白尿。同樣值得注意的是，行軍性血紅蛋白尿的發(fā)病機制有可能是紅細胞膜異常。有報道稱在3例三月血紅蛋白尿患者中發(fā)現(xiàn)紅細胞膜結(jié)構(gòu)中缺乏低分子量蛋白帶。雖然該報道尚未闡明引起溶血的機制，但推測紅細胞膜異?；颊哌\動時可能會誘發(fā)血紅蛋白尿。然而，本病例的紅細胞膜未發(fā)現(xiàn)異常，紅細胞數(shù)量及外周血涂片均未見異常。在臥床休息和補液后，高膽紅素血癥和尿潛血癥狀得到改善。我們推測，即使在紅細胞膜沒有異常的患者中，運動本身也有可能引起紅細胞脆性的改變和膜結(jié)構(gòu)的損害，最終促進溶血。脫水細胞對剪切應(yīng)力更敏感更脆弱。提示劇烈運動后嚴重脫水導(dǎo)致含鐵血黃素的積累從而促進了血管內(nèi)溶血和腎小管萎縮，繼而導(dǎo)致急性腎損傷。

穿鞋可以防止血紅蛋白尿的復(fù)發(fā)，它可以保護足部不受外界刺激。行軍性血紅蛋白尿是一種發(fā)生在劇烈運動后的溶血性疾病，由于缺乏明確的診斷，其患病率非常罕見。綜上所述，本報告提醒人們，在高強度運動后，隱匿性肉眼血尿病例可發(fā)生血紅蛋白尿。