直腸脫垂的診治體會(huì)
2019-03-02 16:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：闞文軍
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[導(dǎo)讀] 直腸脫垂反復(fù)發(fā)作，常常引起肛門(mén)失禁，對(duì)應(yīng)的治療方法有手法復(fù)位，手術(shù)治療。
直腸脫垂常見(jiàn)于兒童和老年人，發(fā)病緩慢，早期僅在排便時(shí)腫物自肛門(mén)脫出，便后自行還納，隨著病情的發(fā)展，腫塊逐漸增大，需要用手送回，病程長(zhǎng)、脫出嚴(yán)重者于咳嗽、噴嚏、大笑時(shí)皆可導(dǎo)致腫物脫出。兒童直腸脫垂屬于自限性疾病，大多在5歲前自愈，故以保守治療為主，成人完全性直腸脫垂不能自愈，且進(jìn)行性加重，可以導(dǎo)致肛門(mén)失禁，粘膜潰瘍，水腫和出血，有腸管壞死的危險(xiǎn)，需要手術(shù)治療。
直腸脫垂容易診斷，囑患者做排便動(dòng)作，增加腹壓，脫垂腸段即可出現(xiàn)，需要與環(huán)狀內(nèi)痔脫出相鑒別。首先二者病史不同，內(nèi)痔早期表現(xiàn)為便后出血、點(diǎn)滴而下或者噴射狀，病情逐漸發(fā)展出現(xiàn)痔塊脫出，直腸脫垂無(wú)便后出血史，早期既表現(xiàn)腫物脫出；查體可發(fā)現(xiàn)直腸部分脫垂粘膜呈“放射狀”皺襞，完全性脫垂呈寶塔狀，直腸指診括約肌無(wú)力；環(huán)狀內(nèi)痔脫出可見(jiàn)呈梅花狀充血腫大的痔塊，痔塊之間粘膜正常，直腸指診括約肌收縮有力，即可鑒別。
直腸脫垂治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要適用于小兒，包括糾正便秘，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，每次排便時(shí)間不超過(guò)3分鐘，每日提肛鍛煉，如果脫出時(shí)間長(zhǎng)，需要及時(shí)手法復(fù)位，復(fù)位必須保證將脫垂腸管回送到括約肌的上方。手術(shù)治療適用于成人，根據(jù)脫垂長(zhǎng)度不同，選擇不同的手術(shù)方法。手術(shù)方法如下：
1. 內(nèi)扎外剝術(shù)：將脫垂的粘膜切除，適用于脫垂長(zhǎng)度小于2cm的患者，于3、7、11點(diǎn)內(nèi)扎外剝3組，如果括約肌松弛，同時(shí)行括約肌緊縮術(shù)。
2. 痔上粘膜環(huán)切術(shù)：應(yīng)用吻合器將脫垂的粘膜切除，同時(shí)進(jìn)行吻合，適用于脫垂長(zhǎng)度小于4cm，脫垂時(shí)間短，括約肌有一定張力的患者。
3. 直腸粘膜柱狀縫合術(shù)：將脫垂的直腸粘膜折疊縫合，后期粘膜壞死，粘連，固定，適用于脫垂長(zhǎng)度小于7cm的患者，于3、7、11點(diǎn)可吸收線自上而下柱狀“8”字縫合，每針寬度2cm，針距1cm，避免貫穿腸壁，需同時(shí)行括約肌緊縮術(shù)。
4. 乙狀結(jié)腸直腸切除直腸固定術(shù)，Swinton等于1955年提出這種手術(shù)，游離乙狀結(jié)腸和直腸，以直腸側(cè)韌帶固定于骶前筋膜，然后切除過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸和直腸，在盆緣吻合，防止復(fù)發(fā)，試用于脫垂長(zhǎng)度超過(guò)7cm的患者，此種方法最為徹底，相應(yīng)并發(fā)癥也增多。
5. 一期嵌頓復(fù)位，二期乙狀結(jié)腸直腸切除直腸固定術(shù)，適用于長(zhǎng)度超過(guò)7cm的急癥直腸脫垂患者，脫垂腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)，表面出現(xiàn)潰瘍，水腫，一期行嵌頓復(fù)位，同時(shí)行括約肌緊縮，術(shù)后3個(gè)月水腫消退，潰瘍愈合后，行乙狀結(jié)腸直腸切除直腸固定術(shù)。這種患者病程較長(zhǎng)，腸壁增厚，吻合口兩端腸管口徑差別較大，需將遠(yuǎn)端直腸閉合部分腸腔，預(yù)留出與正常降結(jié)腸端相一致的吻合口，并且吻合口兩端腸壁厚度不一致，這種吻合極易發(fā)生吻合口瘺，術(shù)中需同時(shí)放置雙管引流，預(yù)留腸瘺時(shí)沖洗使用。
術(shù)后處理包括早期禁食水，靜脈輸液維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，敏感抗生素預(yù)防感染，控制排便3～4天，然后灌腸，口服導(dǎo)瀉藥物，提肛鍛煉。
經(jīng)過(guò)多例直腸脫垂的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，根據(jù)脫垂長(zhǎng)度不同，選擇不同的手術(shù)方法，術(shù)前積極腸道準(zhǔn)備，術(shù)后保持大便通暢，避免增加腹壓，是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
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