PPH加硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突45例
2019-03-02 15:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：苗建營(yíng)
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突具有操作簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)、近期療效顯著，并發(fā)癥、后遺癥少，痛苦小，傷口愈合快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上有效可行的治療方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
摘要：探討應(yīng)用痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）加硬化劑注射，治療重度直腸前突導(dǎo)致的出口梗阻型便秘患者的臨床應(yīng)用可行性。治療45例患者，其中痊愈35例（77.78%），顯效5例（11.11%），好轉(zhuǎn)3例（6.67%），無效2例（4.44%），總有效率95.56%。結(jié)果表明該治療方法治療重度直腸前突取得滿意的療效。
關(guān)鍵詞：痔上黏膜環(huán)切術(shù) 硬化劑注射 直腸前突
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組患者均為女性，年齡26-65歲，平均44.38±11.53歲；病程11月-32年，平均年限9.76±8.25年。臨床表現(xiàn)為有排便困難，肛門梗阻感，排便不盡感，排便時(shí)間延長(zhǎng)，部分病人需手助排便，均有服用瀉藥或開塞露灌腸史；肛直腸指診在直腸前壁觸及囊袋突入陰道內(nèi)，用力時(shí)囊袋突出明顯；直腸排糞造影顯示壺腹部遠(yuǎn)端囊狀突向前方。按突出深度分為三度，小于6mm為正常，Ⅰ度：6～15mm；Ⅱ度：大于15mm～30mm；Ⅲ度：大于30mm。本組試驗(yàn)病例選擇的是Ⅲ度直腸前突的患者。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按肛腸科常規(guī)準(zhǔn)備,術(shù)前晚上或術(shù)晨予甘油灌腸劑110ml清潔灌腸,術(shù)前晚及術(shù)日晨禁食水，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
1.3 手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，腰麻后常規(guī)局部消毒，鋪無菌巾單，消毒腸腔，置入特制肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓并加以固定，放入荷包縫合輔助肛鏡，在距齒狀線上2.5～3.0cm做荷包縫合，荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，一般行單荷包縫合，也可根據(jù)實(shí)際情況行雙重荷包縫合，放入釘合器(stapler)，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)，旋緊釘合器至安全紅線位置，女性患者注意切勿夾入陰道后壁組織，擊發(fā)釘合器，保持其在關(guān)閉狀態(tài)30s后旋松四分之一圈并取出釘合器，注意檢查切除黏膜的完整性，檢查吻合口有無活動(dòng)性出血 ,對(duì)出血點(diǎn)行 8 字縫扎止血，在吻合口上方1-2cm處，同一水平面上選取3、6、9、12點(diǎn)，在黏膜下層處點(diǎn)狀注射1：1的消痔靈注射液，每點(diǎn)注射消痔靈3ml，按揉注射區(qū)，使藥液均勻分布，再次檢查有無出血，若無活動(dòng)性出血，消炎痛栓及凡士林紗條納肛，無菌紗布加壓包扎，釘子帶固定。
1.4術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天予我科自行熬制的藥膳粥，并靜點(diǎn)抗生素，次日開始以中藥祛毒坐浴袋40g（我科自行研制）坐浴熏洗，生肌玉紅膏肛門傷口大換藥治療，對(duì)術(shù)后下墜感明顯的患者可給予甲硝唑葡萄糖注射液40ml保留灌腸，術(shù)后3-5日體溫不高于37.5℃都屬于正常現(xiàn)象，屬于吸收熱，不必處理。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)判定
根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。
(1) 治愈：術(shù)后排便時(shí)間 5 ～10 分鐘左右，無排便困難，肛門梗阻感，排便不盡感等癥狀。指診：直腸前突消失，腸腔通暢。術(shù)后排糞造影檢查與術(shù)前相比：直腸前突消失。
(2)顯效：臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。指診及術(shù)后排糞造影檢查與術(shù)前相比：直腸前突較治療前有明顯改善，但并未完全消失。
(3) 好轉(zhuǎn)：部分臨床癥狀比治療前有所改善，指診或排糞造影示直腸前突深度比療前有所改善。
(4) 無效：癥狀、指診及術(shù)后排糞造影檢查，均無明顯改善。
2、結(jié) 果
本組 45 例患者均順利完成手術(shù) ,手術(shù)時(shí)間 30～45 min ,術(shù)后無局部感染、大出血、尿潴留感，5例患者有輕度肛門墜脹不適感，術(shù)后 5～7d出院。治療45例患者，其中痊愈35例（77.78%），顯效5例（11.11%），好轉(zhuǎn)3例（6.67%），無效2例（4.44%），總有效率95.56%。，無并發(fā)癥，隨訪1.5-2年，療效滿意。
3、討論
解剖學(xué)已經(jīng)證實(shí)，在直腸和陰道之間有一層被稱為尿生殖隔的堅(jiān)固結(jié)締組織，這層隔膜就位于陰道粘膜下，被看作是陰道壁的一部分，直腸陰道薄膜本身是一層纖維肌肉層，它含有平滑肌、膠原蛋白及彈力蛋白，保護(hù)、支撐會(huì)陰體以阻止直腸膨入陰道。直腸前突的確切原因還不清楚，一個(gè)眾所周知的危險(xiǎn)因素就是分娩，因?yàn)榉置淇稍斐膳璧桌炫蛎浐湍蛏掣暨^度牽張。目前治療直腸前突的外科術(shù)式和手術(shù)入路有很多種，包括經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)會(huì)陰，以及上述各種入路相結(jié)合，并可聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)片修復(fù)。所有術(shù)式都是矯正直腸前突的缺陷、恢復(fù)直腸正常的生理結(jié)構(gòu)[2]。因此手術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)癥[3]：①有典型的臨床表現(xiàn);②排糞造影有典型的 X 線表現(xiàn);③ 經(jīng)過3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療癥狀、體征無好轉(zhuǎn),療效不明顯;④結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查功能正常;⑤恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。
今天我們所探討的術(shù)式是通過吻合器環(huán)切可以將松弛的下端直腸的黏膜、黏膜下層切除，縮小了直腸前突的寬度和深度，增加了直腸前壁的張力，從而改善了癥狀，吻合口形成的瘢痕及吻合釘形成的無菌性炎癥可使直腸黏膜牢固地固定在直腸壁肌層[4]，有效地增加了直腸前壁的強(qiáng)度及降低直腸前壁的順應(yīng)性[5]，防止直腸前突的復(fù)發(fā)。硬化劑注射也是通過消痔靈注射液致炎性反應(yīng)產(chǎn)生的無菌性炎癥使直腸黏膜粘連固定在直腸壁肌層，從而加強(qiáng)了直腸陰道膈的張力,具有較好的療效，術(shù)后患者都有吸收熱，體溫一般不超過37.5℃，屬正?，F(xiàn)象。
術(shù)中需注意以下幾方面的問題：1.荷包縫合是PPH術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，縫合高度和深度:中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組規(guī)定荷包縫合應(yīng)在距齒狀線上2.5～4cm處，務(wù)必在黏膜下潛行，縫合深度最好在黏膜下層，太淺上提復(fù)位固定等作用較弱，太深易損傷肌層，出現(xiàn)術(shù)后較嚴(yán)重肛門疼痛,或是將陰道后壁牽入 ,造成直腸陰道瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，故在收緊荷包線時(shí)必須坐陰道內(nèi)指診，確認(rèn)陰道壁完整后方可擊發(fā)。縫合高度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，如直腸黏膜前突、松弛情況等。完成吻合后，吻合線距齒狀線1.5cm左右，應(yīng)該是較好的位置。完成吻合后，應(yīng)十分仔細(xì)的檢查吻合口，包括吻合口的完整性及出血情況。絕大多數(shù)情況下，吻合口是十分完整的，在極個(gè)別的情況下，由于荷包縫合問題或吻合頭未能放過荷包縫合圈而導(dǎo)致吻合圈不完整，此時(shí)應(yīng)追加縫合，以防止術(shù)后吻合口裂開[6]。2.消痔靈注射液濃度的配比應(yīng)為1：1，注射劑量的把握，配比太濃、注射劑量過大會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死，配比太小，注射劑量過小起不到應(yīng)有的作用，注射部位為黏膜下層，即當(dāng)進(jìn)針有肌性抵抗感時(shí)開始注射藥物，邊退針邊注射，當(dāng)粘膜飽和充盈為度，避免針刺位置太深。
痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突具有操作簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)、近期療效顯著，并發(fā)癥、后遺癥少，痛苦小，傷口愈合快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上有效可行的治療方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
1趙興明. 手術(shù)治療直腸前突研究進(jìn)展. 結(jié)直腸肛門外科， 2008，14（2）：141.
2羅成華.便秘治療學(xué)[|M ].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:130-139.
3喻鴻德.出口處便秘的外科治療 86 例報(bào)告[J ] .上海醫(yī)學(xué),1989,(1):19.
4李飛. PPH術(shù)加經(jīng)會(huì)陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療中重度直腸前突臨床觀879察[J ].結(jié)直腸肛門外科雜志,2006,12(5):285.
5俞立民，鄒賢君，郭 萍，等.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔治療中的應(yīng)用.大腸肛門外科雜志，2003,9（增刊）：30.
6陳飛雁，痔切除創(chuàng)口開放與縫合對(duì)創(chuàng)口愈合的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2002，22(2):41.
關(guān)鍵詞：痔上黏膜環(huán)切術(shù) 硬化劑注射 直腸前突
直腸前突又稱直腸前膨出，是指直腸或是陰道壁的疝氣跑到陰道里而產(chǎn)生陰道凸起。本病多見于女性，經(jīng)產(chǎn)婦多見，未經(jīng)產(chǎn)女性發(fā)病較少，多與局部發(fā)育缺陷及長(zhǎng)期不良排便習(xí)慣有關(guān)，男性因直腸前壁有前列腺及尿道作為支撐 ,故男性直腸前突較少發(fā)生，男性偶見于前列腺摘除患者[1]。主要臨床表現(xiàn)為排便困難，大便排出阻塞感，會(huì)陰下墜感，排便不盡感等。部分患者必須要用手壓迫會(huì)陰或陰道后壁或是放個(gè)支架才能順利完成排便。重度直腸前突保守治療遠(yuǎn)期療效多不理想，手術(shù)是目前臨床上對(duì)該病主要的治療手段，傳統(tǒng)的手術(shù)經(jīng)陰道或直腸途徑對(duì)膨出部進(jìn)行修補(bǔ)，效果往往不理想，且存在手術(shù)難度大，術(shù)后易復(fù)發(fā)等問題。我院肛腸科采用痔上黏膜環(huán)切（PPH術(shù)）加硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突患者45例，效果良好，現(xiàn)報(bào)到如下：
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組患者均為女性，年齡26-65歲，平均44.38±11.53歲；病程11月-32年，平均年限9.76±8.25年。臨床表現(xiàn)為有排便困難，肛門梗阻感，排便不盡感，排便時(shí)間延長(zhǎng)，部分病人需手助排便，均有服用瀉藥或開塞露灌腸史；肛直腸指診在直腸前壁觸及囊袋突入陰道內(nèi)，用力時(shí)囊袋突出明顯；直腸排糞造影顯示壺腹部遠(yuǎn)端囊狀突向前方。按突出深度分為三度，小于6mm為正常，Ⅰ度：6～15mm；Ⅱ度：大于15mm～30mm；Ⅲ度：大于30mm。本組試驗(yàn)病例選擇的是Ⅲ度直腸前突的患者。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按肛腸科常規(guī)準(zhǔn)備,術(shù)前晚上或術(shù)晨予甘油灌腸劑110ml清潔灌腸,術(shù)前晚及術(shù)日晨禁食水，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
1.3 手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，腰麻后常規(guī)局部消毒，鋪無菌巾單，消毒腸腔，置入特制肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓并加以固定，放入荷包縫合輔助肛鏡，在距齒狀線上2.5～3.0cm做荷包縫合，荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，一般行單荷包縫合，也可根據(jù)實(shí)際情況行雙重荷包縫合，放入釘合器(stapler)，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)，旋緊釘合器至安全紅線位置，女性患者注意切勿夾入陰道后壁組織，擊發(fā)釘合器，保持其在關(guān)閉狀態(tài)30s后旋松四分之一圈并取出釘合器，注意檢查切除黏膜的完整性，檢查吻合口有無活動(dòng)性出血 ,對(duì)出血點(diǎn)行 8 字縫扎止血，在吻合口上方1-2cm處，同一水平面上選取3、6、9、12點(diǎn)，在黏膜下層處點(diǎn)狀注射1：1的消痔靈注射液，每點(diǎn)注射消痔靈3ml，按揉注射區(qū)，使藥液均勻分布，再次檢查有無出血，若無活動(dòng)性出血，消炎痛栓及凡士林紗條納肛，無菌紗布加壓包扎，釘子帶固定。
1.4術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天予我科自行熬制的藥膳粥，并靜點(diǎn)抗生素，次日開始以中藥祛毒坐浴袋40g（我科自行研制）坐浴熏洗，生肌玉紅膏肛門傷口大換藥治療，對(duì)術(shù)后下墜感明顯的患者可給予甲硝唑葡萄糖注射液40ml保留灌腸，術(shù)后3-5日體溫不高于37.5℃都屬于正常現(xiàn)象，屬于吸收熱，不必處理。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)判定
根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。
(1) 治愈：術(shù)后排便時(shí)間 5 ～10 分鐘左右，無排便困難，肛門梗阻感，排便不盡感等癥狀。指診：直腸前突消失，腸腔通暢。術(shù)后排糞造影檢查與術(shù)前相比：直腸前突消失。
(2)顯效：臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。指診及術(shù)后排糞造影檢查與術(shù)前相比：直腸前突較治療前有明顯改善，但并未完全消失。
(3) 好轉(zhuǎn)：部分臨床癥狀比治療前有所改善，指診或排糞造影示直腸前突深度比療前有所改善。
(4) 無效：癥狀、指診及術(shù)后排糞造影檢查，均無明顯改善。
2、結(jié) 果
本組 45 例患者均順利完成手術(shù) ,手術(shù)時(shí)間 30～45 min ,術(shù)后無局部感染、大出血、尿潴留感，5例患者有輕度肛門墜脹不適感，術(shù)后 5～7d出院。治療45例患者，其中痊愈35例（77.78%），顯效5例（11.11%），好轉(zhuǎn)3例（6.67%），無效2例（4.44%），總有效率95.56%。，無并發(fā)癥，隨訪1.5-2年，療效滿意。
3、討論
解剖學(xué)已經(jīng)證實(shí)，在直腸和陰道之間有一層被稱為尿生殖隔的堅(jiān)固結(jié)締組織，這層隔膜就位于陰道粘膜下，被看作是陰道壁的一部分，直腸陰道薄膜本身是一層纖維肌肉層，它含有平滑肌、膠原蛋白及彈力蛋白，保護(hù)、支撐會(huì)陰體以阻止直腸膨入陰道。直腸前突的確切原因還不清楚，一個(gè)眾所周知的危險(xiǎn)因素就是分娩，因?yàn)榉置淇稍斐膳璧桌炫蛎浐湍蛏掣暨^度牽張。目前治療直腸前突的外科術(shù)式和手術(shù)入路有很多種，包括經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)會(huì)陰，以及上述各種入路相結(jié)合，并可聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)片修復(fù)。所有術(shù)式都是矯正直腸前突的缺陷、恢復(fù)直腸正常的生理結(jié)構(gòu)[2]。因此手術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)癥[3]：①有典型的臨床表現(xiàn);②排糞造影有典型的 X 線表現(xiàn);③ 經(jīng)過3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療癥狀、體征無好轉(zhuǎn),療效不明顯;④結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查功能正常;⑤恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。
今天我們所探討的術(shù)式是通過吻合器環(huán)切可以將松弛的下端直腸的黏膜、黏膜下層切除，縮小了直腸前突的寬度和深度，增加了直腸前壁的張力，從而改善了癥狀，吻合口形成的瘢痕及吻合釘形成的無菌性炎癥可使直腸黏膜牢固地固定在直腸壁肌層[4]，有效地增加了直腸前壁的強(qiáng)度及降低直腸前壁的順應(yīng)性[5]，防止直腸前突的復(fù)發(fā)。硬化劑注射也是通過消痔靈注射液致炎性反應(yīng)產(chǎn)生的無菌性炎癥使直腸黏膜粘連固定在直腸壁肌層，從而加強(qiáng)了直腸陰道膈的張力,具有較好的療效，術(shù)后患者都有吸收熱，體溫一般不超過37.5℃，屬正?，F(xiàn)象。
術(shù)中需注意以下幾方面的問題：1.荷包縫合是PPH術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，縫合高度和深度:中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組規(guī)定荷包縫合應(yīng)在距齒狀線上2.5～4cm處，務(wù)必在黏膜下潛行，縫合深度最好在黏膜下層，太淺上提復(fù)位固定等作用較弱，太深易損傷肌層，出現(xiàn)術(shù)后較嚴(yán)重肛門疼痛,或是將陰道后壁牽入 ,造成直腸陰道瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，故在收緊荷包線時(shí)必須坐陰道內(nèi)指診，確認(rèn)陰道壁完整后方可擊發(fā)。縫合高度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，如直腸黏膜前突、松弛情況等。完成吻合后，吻合線距齒狀線1.5cm左右，應(yīng)該是較好的位置。完成吻合后，應(yīng)十分仔細(xì)的檢查吻合口，包括吻合口的完整性及出血情況。絕大多數(shù)情況下，吻合口是十分完整的，在極個(gè)別的情況下，由于荷包縫合問題或吻合頭未能放過荷包縫合圈而導(dǎo)致吻合圈不完整，此時(shí)應(yīng)追加縫合，以防止術(shù)后吻合口裂開[6]。2.消痔靈注射液濃度的配比應(yīng)為1：1，注射劑量的把握，配比太濃、注射劑量過大會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死，配比太小，注射劑量過小起不到應(yīng)有的作用，注射部位為黏膜下層，即當(dāng)進(jìn)針有肌性抵抗感時(shí)開始注射藥物，邊退針邊注射，當(dāng)粘膜飽和充盈為度，避免針刺位置太深。
痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療重度直腸前突具有操作簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)、近期療效顯著，并發(fā)癥、后遺癥少，痛苦小，傷口愈合快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上有效可行的治療方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
1趙興明. 手術(shù)治療直腸前突研究進(jìn)展. 結(jié)直腸肛門外科， 2008，14（2）：141.
2羅成華.便秘治療學(xué)[|M ].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:130-139.
3喻鴻德.出口處便秘的外科治療 86 例報(bào)告[J ] .上海醫(yī)學(xué),1989,(1):19.
4李飛. PPH術(shù)加經(jīng)會(huì)陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療中重度直腸前突臨床觀879察[J ].結(jié)直腸肛門外科雜志,2006,12(5):285.
5俞立民，鄒賢君，郭 萍，等.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔治療中的應(yīng)用.大腸肛門外科雜志，2003,9（增刊）：30.
6陳飛雁，痔切除創(chuàng)口開放與縫合對(duì)創(chuàng)口愈合的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2002，22(2):41.
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