治療白某,女,42歲。2010年9月17日初診。近1月余胃痛時(shí)發(fā),胃脘痞脹,納食極少,胸脅脹滿,右乳脹痛,大便不調(diào)(或秘或?yàn)a),睡眠欠佳。語(yǔ)聲無(wú)力,身體消瘦,面色黃白,郁郁不樂(lè)。舌質(zhì)暗紅,舌苔濁膩,脈細(xì)弦。證屬脾虛肝郁,邪濁中阻。治以祛邪開郁為先。越鞠丸方加減。處方:川芎9克,生蒼術(shù)12克,香附12克,梔子12克,淡豆豉12克,焦神曲12克,炒萊菔子12克,焦山楂12克。4劑,水煎服。
9月21日二診:服上方有效,胸脘稍暢,苔濁有所減輕。上方加姜半夏9克,陳皮9克。7劑,水煎服。
9月28日三診:胃痛漸緩,納食漸增,胸脅脹滿明顯減輕。舌質(zhì)暗紅,舌苔轉(zhuǎn)白,脈細(xì)弦。轉(zhuǎn)方以逍遙散合溫膽湯加減疏調(diào)肝脾,和胃化痰。處方:柴胡9克,當(dāng)歸12克,生白芍12克,姜半夏9克,陳皮12克,茯苓12克,生白術(shù)12克,雞內(nèi)金12克,枳實(shí)9克,竹茹9克,炙甘草3克。7劑,水煎服。
10月5日四診:諸癥明顯好轉(zhuǎn),胸乳脅脘舒暢許多,納食、睡眠均可。舌質(zhì)暗紅,舌苔薄白,脈細(xì)弦。以逍遙散加減疏調(diào)肝脾。處方:柴胡9克,當(dāng)歸12克,生白芍12克,茯苓12克,生白術(shù)12克,雞內(nèi)金12克,陳皮9克,炙甘草3克。7劑,水煎服。
藥后諸癥俱失,停藥。
按:本案為郁證無(wú)疑。郁證而見體虛,補(bǔ)虛解郁似為正法。然臨證當(dāng)講究標(biāo)本先后,如邪實(shí)而早用補(bǔ)藥,往往正虛不得補(bǔ),郁滯不得開。越鞠丸證為邪實(shí)郁滯,且中焦升降失常,臨證往往見舌苔濁膩。如舌苔薄白甚或薄少,往往并非越鞠丸證甚或?yàn)槭褂迷骄贤璺街?。而逍遙散證為臟虛而郁,臨證往往見舌苔薄白。如舌苔濁膩,往往并非逍遙散證或并非單純逍遙散證。張璐在《張氏醫(yī)通》中談到越鞠丸時(shí)明確指出:“陰虛多火禁用。”“石頑曰:郁證多緣于志慮不伸,而氣先受病,故越鞠、四七始立也。郁之既久,火邪耗血,豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎?是逍遙、歸脾繼而設(shè)也。”無(wú)論陰虛多火,還是火邪耗血,除癥狀、脈象外,舌象是很重要的診察手段。至于脈象,單一濕邪郁滯即可見“脈無(wú)定體”,何況諸邪雜合,且諸邪多少不一,越鞠丸證很難見特有之脈。案中先用越鞠丸,接用逍遙散,用方、轉(zhuǎn)方的主要憑據(jù)即為舌苔。
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