慢性鈣化性胰腺炎診治體會
2019-04-01 15:31
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來源：愛愛醫(yī)
作者：闞文軍
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 慢性鈣化性胰腺炎表現(xiàn)為腹痛、脂肪瀉、消瘦、高血糖，治療比較棘手，主要通過戒酒和對癥治療，效果不佳可以采用手術(shù)治療。通過多例臨床觀察，ERCP聯(lián)合體外震波碎石術(shù)，胰管支架微創(chuàng)手術(shù)療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。
慢性鈣化性胰腺炎臨床特征為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌與內(nèi)分泌失調(diào)，胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生各種進(jìn)行性、不可逆的組織病理學(xué)改變。病變特點(diǎn)為斑點(diǎn)狀，常有管內(nèi)上皮萎縮和管內(nèi)蛋白栓塞，部分側(cè)支不規(guī)則擴(kuò)張，主胰管有狹窄、擴(kuò)張、鈣化，有時有結(jié)石。
產(chǎn)生胰腺結(jié)石的病因?yàn)檎Ｒ纫褐械牧姿崽堑鞍?，具有穩(wěn)定鈣離子的作用，抑制鈣鹽形成結(jié)晶和發(fā)生沉淀作用，由于某些病理因素，如長期飲酒引起胰液中蛋白質(zhì)含量增高，使胰管中出現(xiàn)蛋白質(zhì)栓塊，同時又導(dǎo)致胰腺細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，影響磷酸糖蛋白的產(chǎn)生，使磷酸糖蛋白含量下降，導(dǎo)致胰液中碳酸鈣不受抑制而形成結(jié)晶，沉積在蛋白網(wǎng)架上形成結(jié)石。
診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。
臨床表現(xiàn)主要是上腹部劍突下或偏左腹痛，平時表現(xiàn)為隱痛不適，發(fā)作時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛，無陣發(fā)性加劇，可向腰背部放射，并出現(xiàn)腹脹，脂肪瀉，體重減輕，少數(shù)患者可以出現(xiàn)黃疸。查體發(fā)現(xiàn)上腹正中和兩側(cè)脅肋部深壓痛，偶可觸及邊界不清，活動差的包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查早期急性發(fā)作病例出現(xiàn)血尿淀粉酶增高，后期可不增高或者增高不明顯，血糖增高；糞便中顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)脂肪球；尿糖增高。
影像學(xué)檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化點(diǎn)，或者沿胰管走行有胰石形成。B超檢查胰腺外形局限性腫大或者縮小，胰腺內(nèi)的結(jié)石表現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)后伴聲影。CT檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)改變，胰管擴(kuò)張、狹窄和結(jié)石。逆行胰膽管造影可以發(fā)現(xiàn)胰管有無阻塞、狹窄或者囊狀擴(kuò)張，最典型的是胰管不規(guī)則串珠狀擴(kuò)張。
鑒別診斷需要與：
1.胃十二指腸潰瘍鑒別，后者主要表現(xiàn)慢性周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，可伴有泛酸、噯氣，胃鏡檢查可以明確診斷；
2.慢性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液便，腸鏡檢查可以明確診斷；
3、膽石癥，表現(xiàn)為右上腹痛痛，寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，腹部B超、CT可以明確診斷；
4、胰腺癌：表現(xiàn)為上腹部不適，或者隱痛、鈍痛、脹痛，食欲不振、飲食習(xí)慣改變，B超、CT檢查可以明確診斷。
慢性鈣化性胰腺炎治療方法很多，主要包括：
1. 戒酒，應(yīng)該是永久性、完全性禁酒；
2. 控制飲食，避免暴飲暴食，飲食宜低脂肪、高蛋白、高維生素飲食；
3. 胰酶治療，由于消化不良引起營養(yǎng)障礙、脂肪瀉效果明顯，并有止痛效果；
4. 治療糖尿病，限制飲食，應(yīng)用胰島素替代治療；
5. 止痛藥物的應(yīng)用，可應(yīng)用長效抗膽堿能藥物；
6. 對于營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持；
7. ERCP聯(lián)合體外震波碎石術(shù)，胰管支架，創(chuàng)傷小，逐漸取代傳統(tǒng)胰腺切除手術(shù)。
產(chǎn)生胰腺結(jié)石的病因?yàn)檎Ｒ纫褐械牧姿崽堑鞍?，具有穩(wěn)定鈣離子的作用，抑制鈣鹽形成結(jié)晶和發(fā)生沉淀作用，由于某些病理因素，如長期飲酒引起胰液中蛋白質(zhì)含量增高，使胰管中出現(xiàn)蛋白質(zhì)栓塊，同時又導(dǎo)致胰腺細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，影響磷酸糖蛋白的產(chǎn)生，使磷酸糖蛋白含量下降，導(dǎo)致胰液中碳酸鈣不受抑制而形成結(jié)晶，沉積在蛋白網(wǎng)架上形成結(jié)石。
圖片來源：123RF
診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。
臨床表現(xiàn)主要是上腹部劍突下或偏左腹痛，平時表現(xiàn)為隱痛不適，發(fā)作時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛，無陣發(fā)性加劇，可向腰背部放射，并出現(xiàn)腹脹，脂肪瀉，體重減輕，少數(shù)患者可以出現(xiàn)黃疸。查體發(fā)現(xiàn)上腹正中和兩側(cè)脅肋部深壓痛，偶可觸及邊界不清，活動差的包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查早期急性發(fā)作病例出現(xiàn)血尿淀粉酶增高，后期可不增高或者增高不明顯，血糖增高；糞便中顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)脂肪球；尿糖增高。
影像學(xué)檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化點(diǎn)，或者沿胰管走行有胰石形成。B超檢查胰腺外形局限性腫大或者縮小，胰腺內(nèi)的結(jié)石表現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)后伴聲影。CT檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)改變，胰管擴(kuò)張、狹窄和結(jié)石。逆行胰膽管造影可以發(fā)現(xiàn)胰管有無阻塞、狹窄或者囊狀擴(kuò)張，最典型的是胰管不規(guī)則串珠狀擴(kuò)張。
鑒別診斷需要與：
1.胃十二指腸潰瘍鑒別，后者主要表現(xiàn)慢性周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，可伴有泛酸、噯氣，胃鏡檢查可以明確診斷；
2.慢性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液便，腸鏡檢查可以明確診斷；
3、膽石癥，表現(xiàn)為右上腹痛痛，寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，腹部B超、CT可以明確診斷；
4、胰腺癌：表現(xiàn)為上腹部不適，或者隱痛、鈍痛、脹痛，食欲不振、飲食習(xí)慣改變，B超、CT檢查可以明確診斷。
慢性鈣化性胰腺炎治療方法很多，主要包括：
1. 戒酒，應(yīng)該是永久性、完全性禁酒；
2. 控制飲食，避免暴飲暴食，飲食宜低脂肪、高蛋白、高維生素飲食；
3. 胰酶治療，由于消化不良引起營養(yǎng)障礙、脂肪瀉效果明顯，并有止痛效果；
4. 治療糖尿病，限制飲食，應(yīng)用胰島素替代治療；
5. 止痛藥物的應(yīng)用，可應(yīng)用長效抗膽堿能藥物；
6. 對于營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持；
7. ERCP聯(lián)合體外震波碎石術(shù)，胰管支架，創(chuàng)傷小，逐漸取代傳統(tǒng)胰腺切除手術(shù)。
慢性鈣化性胰腺炎表現(xiàn)為腹痛、脂肪瀉、消瘦、高血糖，治療比較棘手，主要通過戒酒和對癥治療，效果不佳可以采用手術(shù)治療。通過多例臨床觀察，ERCP聯(lián)合體外震波碎石術(shù)，胰管支架微創(chuàng)手術(shù)療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。
參考文獻(xiàn)：
1.葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：472-475.
2.吳階平 裘法祖。黃家駟外科學(xué)第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1305-1309.
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