老年病人常因機(jī)體衰老、臟器功能減退或合并多系統(tǒng)疾病，對(duì)麻醉、手術(shù)打擊以及疼痛、出血等的耐受力很差，容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)。如何做好手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中及手術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理工作，可確保老年患者手術(shù)安全順利，術(shù)后盡快康復(fù)。實(shí)踐證明，經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精心的術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理，在最大程度上可以避免術(shù)中猝死，術(shù)后并發(fā)癥減少。

    一、術(shù)前準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)處理

    1.術(shù)前對(duì)病情要有比較準(zhǔn)確的估計(jì)：

    ①老年人術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)考慮其預(yù)期壽命、手術(shù)對(duì)壽命的影響，以及術(shù)后的生活質(zhì)量。若手術(shù)不能延長(zhǎng)壽命或不能提高生活質(zhì)量時(shí)，不應(yīng)施術(shù)。術(shù)前需向親屬說明手術(shù)的必要性和危險(xiǎn)性，（同時(shí)應(yīng)向老人征求意見），獲準(zhǔn)簽字后方可施行。

    ②對(duì)老人健康影響不大或不影響生命的良性疾患，以觀察或有選擇地施術(shù)為宜；必須手術(shù)的急性疾病，以創(chuàng)傷小、時(shí)間短又能挽救生命為原則。如低位結(jié)腸癌或直腸癌性腸梗阻可先行腸造瘺術(shù)。

    ③三個(gè)月內(nèi)有惡性高血壓、未控制的心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者，不宜手術(shù)。

    ④“吹火柴試驗(yàn)”可了解肺的通氣儲(chǔ)備量。無力吹滅者說明有嚴(yán)重通氣功能不全，應(yīng)作肺功能測(cè)定，消除呼吸道可能存在的炎癥。除嚴(yán)重肺功能不全病人避免施行大手術(shù)外，輕至中度損害不屬手術(shù)禁忌。

    ⑤“登樓試驗(yàn)”能粗估心臟的儲(chǔ)備功能。連續(xù)登上三層樓而不感吃力者，可承受一般大手術(shù)。若上一層樓即氣喘，表明心臟儲(chǔ)備功能不全，術(shù)前需有效地處理。

    ⑥老年人的麻醉選擇以局麻、神經(jīng)阻滯為妥。在循環(huán)代償功能尚好時(shí)，可選用硬膜外麻醉，術(shù)中保持清醒與自主呼吸，可減輕對(duì)循環(huán)及代謝的影響，但宜盡量避用腰麻。需采用全麻者，避免深麻醉，竭力預(yù)防各種麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

    2. 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備：

    ①老年人的手術(shù)最好擇期而非急癥施行。術(shù)前盡可能明確病變的性質(zhì)和程度，避免『對(duì)病情一無所知而盲目施行麻醉』但做法。

    ②術(shù)前戒煙至少二周，練習(xí)深呼吸及咳嗽排痰。痰多及哮鳴者，應(yīng)控制呼吸道炎癥，口服法痰藥及氨茶堿0.1g，直至痰量減少，哮鳴消失。

    ③常規(guī)作血?dú)夥治?、胸部X線平片及肺功能測(cè)定，綜合判斷呼吸系統(tǒng)功能狀況。

    ④常規(guī)作心電圖檢查，如心律快、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者，宜用洋地黃等控制；頻繁室性早搏、陳發(fā)性心動(dòng)過速可靜注利多卡因；竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯給阿托品。術(shù)前心動(dòng)過速及房顫伴心室率較快者，需請(qǐng)內(nèi)科診治，加以控制。

    ⑤高血壓病人經(jīng)過正規(guī)治療后手術(shù)危險(xiǎn)性小。舒張壓>14.6kPa（110mmHg）者應(yīng)使用甲基多巴或可樂寧降壓，術(shù)前一般無需停用。

    ⑥常規(guī)檢查血糖和糖耐量試驗(yàn)，隱性糖尿病不需特殊處理，糖尿病者胰島素治療就持續(xù)到手術(shù)時(shí)。

    ⑦老年人肝功能多屬正常，腎功能則有40%的人群降低，男性應(yīng)明確有無前列腺肥大及尿潴留。

    ⑧惡性腫瘤患者心理反應(yīng)較劇烈，往往有不同程度的恐懼、煩躁或抑郁等，思想壓力和顧慮特別重，有時(shí)往往影響手術(shù)方案的實(shí)施。因此，詳細(xì)深入的思想工作、恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理是術(shù)前所必需的。根據(jù)患者的文化程度、心理素質(zhì)、向患者闡述手術(shù)治療和麻醉的意義，耐心而適度地與患者分析病情，講明手術(shù)和麻醉方式，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并配合治療。特別是對(duì)某些必須的胃腸造瘺和氣管切開的患者，術(shù)前需耐心細(xì)致地向患者講明其必要性，使患者心情平靜地接受這一現(xiàn)實(shí)，從而調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使胃腸造瘺和氣管切開可能帶來的生活上的不便及心理障礙降低到最小程度。

    ⑨麻醉前用藥首選阿托品，因老年人常有心動(dòng)過緩，用量為0.5mg；鎮(zhèn)靜藥用安定2.5～5mg，肌注。避免使用可致呼吸、循環(huán)抑制的嗎啡和巴比妥類藥物。

    二、做好術(shù)中監(jiān)測(cè)與處理工作

    1. 腹部手術(shù)盡量選用硬膜外阻滯麻醉，阻滯平面以不引起低血壓和心律失常為妥。

    2. 監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、體溫、尿量和心電圖，了解有否心律失常、尿量不足、呼吸抑制及體溫降低，及時(shí)預(yù)防和處理。

    3. 血壓力求維持平穩(wěn)，防止術(shù)中過高，過低或脈壓差 < 30mmHg。若血壓升至145/110mmHg，為防止發(fā)生腦血管意外，宜用硝普鈉50mg溶于250ml葡萄糖生理鹽水中靜脈滴注。高血壓病人的血壓下降幅度應(yīng)不超過其基礎(chǔ)血壓的30%，如超過30%應(yīng)立即糾正。

    4. 保持氣道通暢，定時(shí)吸痰，面罩供氧，流量4～6L/min。危重病人應(yīng)作血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)PaCO2和PaO2，避免換氣不足或過度換氣。

    5. 大型手術(shù)應(yīng)做CVP監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)輸血及補(bǔ)液。如CVP>15cmH2O 而血壓低、尿少時(shí)，應(yīng)考慮有右心衰竭，宜用強(qiáng)心藥物。

    6. 特殊情況下，可用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺小動(dòng)脈嵌楔壓（PAWP）和心輸出量，以指導(dǎo)搶救用藥。

    三、加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，防止并發(fā)癥

    1. 一般處理：

    ①老年人大手術(shù)結(jié)束后應(yīng)待呼吸、循環(huán)情況穩(wěn)定后，由醫(yī)師護(hù)送回ICU.在ICU內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心血管系統(tǒng)指標(biāo)變化。

    ②術(shù)后協(xié)助老年人盡早活動(dòng)，以減少尿潴留，預(yù)防下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。

    ③對(duì)高齡病人需觀察精神是否正常，防止因高熱、脫水、酸堿失衡、鎮(zhèn)靜藥過量、尿路感染及毒血癥導(dǎo)致的精神錯(cuò)亂、抑郁或過度興奮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，盡快予以處理。

    ④常規(guī)給予抗生素，防止感染。

    2. 呼吸監(jiān)測(cè)與處理：

    ①鼓勵(lì)老年人深呼吸和咳嗽排痰，定時(shí)變換體位，可減少術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生。

    ②供給濕化氧氣4～6L/min，經(jīng)鼻給氧，如果不能糾正低氧血癥時(shí)，可用呼吸機(jī)輸氧。

    ③病情嚴(yán)重或有呼吸窘迫綜合征者，宜用呼吸機(jī)糾正低氧血癥，使PaO2維持在70~100mmHg，但需避免過度換氣而導(dǎo)致堿中毒。

    ④老年人術(shù)后常有排痰困難，呼吸道感染率高，與氣道不暢所致大低氧血癥有關(guān)，故應(yīng)反復(fù)吸除氣管內(nèi)分泌物，必要時(shí)施行氣管內(nèi)插管吸痰，短時(shí)留管，一般無需施行氣管切開術(shù)。

    3.循環(huán)監(jiān)測(cè)及處理：

    ①脈率120次/min，在排除高熱、脫水、缺氧及感染等誘因后，可認(rèn)為是心功能不全，可酌情使用洋地黃制劑。

    ②依據(jù)手術(shù)前后測(cè)定的心律、血壓、計(jì)算△DP值，即術(shù)后心律與收縮壓乘積（RPP）——術(shù)前心律與收縮乘積=△DP.若△DP>12,000時(shí)，提示心肌供血不足，危險(xiǎn)。

    ③持續(xù)心電監(jiān)測(cè)：老年人術(shù)后常出現(xiàn)房顫、早搏和心動(dòng)過速，經(jīng)給氧、止痛后多能自行恢復(fù)。若無效或出現(xiàn)其他心律紊亂時(shí)，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診處理。

    ④持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP和尿量，避免發(fā)生血容量不足、過量及心功能不全。

    4. 輸液?jiǎn)栴}：

    ①老年人在術(shù)后2～3d，如無異常體液?jiǎn)适?，入量按每?5～40ml/kg計(jì)算補(bǔ)充，鈉為50～80mmol/l。應(yīng)避免過量輸液和大量輸注生理鹽水，以防肺水腫及誘發(fā)心力衰竭。

    ②老年人術(shù)后常見低血壓，多因血容量不足所致，并非心臟功能不全或心肌梗塞。此時(shí)補(bǔ)充液量視CVP而定，尿量>50ml/h即為充足。

    ③心功能不全者因心搏出量少，腎臟保鈉能力差，易致低鈉血壓癥。故應(yīng)限制水的入量及給予速尿40～200mg/d以排除多余水分。

    5. 對(duì)中小手術(shù)后發(fā)生水潴留及大手術(shù)后估計(jì)短時(shí)間無法自主排尿者均需留置尿管。持續(xù)性導(dǎo)尿也可避免會(huì)陰部手術(shù)切口污染，這一點(diǎn)在女性患者更顯重要。一般導(dǎo)尿管留置2～7天不等。直腸癌根治術(shù)后的患者留置時(shí)間較長(zhǎng)，拔管前應(yīng)定時(shí)開放做膀胱充盈鍛煉2～3天，超過一周者應(yīng)在無菌條件下更換尿管（每周一次）。

    6. 對(duì)有引流管（條）者，應(yīng)注意觀察引流物的質(zhì)與量，一般術(shù)后1～2天引流液為淡血性，2～3天后應(yīng)轉(zhuǎn)為血清樣。如術(shù)后引流量較多，且顏色較深，應(yīng)警惕有無術(shù)后出血；如引流物較混濁或有臭味，應(yīng)考慮發(fā)生感染，做引流物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，及時(shí)應(yīng)用或更換有效抗生素。一般于術(shù)后24h拔除引流條，術(shù)后48～72h，引流液顏色較淡，每天不超過20ml時(shí)即可拔除引流管，以免放置時(shí)間過長(zhǎng)增加感染的機(jī)會(huì)。一旦發(fā)現(xiàn)已有腹腔或盆腔感染，且引流有效，則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)放置時(shí)間，以便徹底引流，盡快消除感染。

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