**陰囊會(huì)陰或骨盆任何鈍性或穿透性創(chuàng)傷可能會(huì)對(duì)尿道造成傷害。男性尿道在泌尿生殖膈肌水平分為前尿道和后尿道。前尿道損傷可能由直接打擊，跨騎傷害，器械或**骨折引起。相比之下，后尿道損傷通常發(fā)生在明顯的骨盆骨折，通常由機(jī)動(dòng)車碰撞引起。尿道損傷在女性中較少見(jiàn)，因?yàn)榕阅虻蓝?，相?duì)活動(dòng)，并且缺乏與恥骨的顯著附著。

流行病學(xué)和病因

10％的骨盆骨折發(fā)生了后路（前膜性）尿道的創(chuàng)傷性損傷。機(jī)動(dòng)車事故或職業(yè)傷害引起的鈍性創(chuàng)傷至少占90％，但穿透性創(chuàng)傷也可導(dǎo)致這些損傷。尿道最常在骨折中受損，破壞骨盆區(qū)域或引起恥骨聯(lián)合的復(fù)發(fā)。尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)因骨盆骨折的類型而異。高風(fēng)險(xiǎn)損傷包括同時(shí)發(fā)生的所有四個(gè)恥骨支的骨折或同側(cè)骨折的骨折，伴有骶骨，骶髂關(guān)節(jié)或髂骨的大量后部破壞。低風(fēng)險(xiǎn)損傷包括單支骨折和同側(cè)骨折，無(wú)后環(huán)破壞。隨著髖臼，髂骨和骶骨的孤立性骨折，尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)接近于零。當(dāng)明顯的骨盆骨折導(dǎo)致膀胱和前列腺向上移位時(shí)，發(fā)生后尿道破裂。恥骨前列腺韌帶的撕脫之后是膜狀尿道的拉伸，導(dǎo)致解剖學(xué)上的弱點(diǎn)，球膜交界處的部分或完全破壞。損傷的程度決定了最終缺損的長(zhǎng)度，從尿道的伸長(zhǎng)到完全橫斷，在大多數(shù)情況下可見(jiàn)橫切。在最不嚴(yán)重的情況下，當(dāng)前列腺尖端與骨盆底分離時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)膜性尿道的延長(zhǎng)，從而使膀胱基部上升到骨盆中并產(chǎn)生血腫。這通常導(dǎo)致受損區(qū)域的纖維化和尿道的變窄，但很少在阻塞性瘢痕組織中。當(dāng)損傷更嚴(yán)重時(shí)，前列腺尖端實(shí)際上會(huì)撕裂，導(dǎo)致受傷區(qū)域的尿道完全橫切和瘢痕形成。因此，由此產(chǎn)生的狹窄在技術(shù)上是一種牽引缺陷，在尿道末端之間不存在管腔。骨盆骨折發(fā)生的大多數(shù)尿道損傷是牽張缺損，輕微分離。非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致尿道末端的廣泛分離以及伴隨的膀胱或直腸損傷，這在多達(dá)18％的病例中可見(jiàn)。

診斷

對(duì)于生殖器或下腹部穿透性或鈍性創(chuàng)傷，或明顯的骨盆骨折，伴有上述一種或多種臨床癥狀或體征（例如，口腔血液）的患者，應(yīng)懷疑有尿道損傷。此類患者應(yīng)進(jìn)行逆行尿道造影（RUG），這通常可以診斷尿道損傷并確定損傷等級(jí)。損傷等級(jí)：1級(jí)傷害僅對(duì)尿道造成挫傷。盡管口腔可能有血，但RUG是正常的。2級(jí)傷害是拉傷，沒(méi)有任何尿道中斷。在RUG上，有伸長(zhǎng)但沒(méi)有對(duì)比外滲，對(duì)比填充膀胱。3級(jí)傷害是尿道局部中斷傷。在RUG上，在損傷部位有對(duì)比外滲，但仍有一些對(duì)比進(jìn)入膀胱。4級(jí)傷害是尿道完全中斷。在RUG上，在損傷部位存在對(duì)比外滲，沒(méi)有任何對(duì)比進(jìn)入膀胱。5級(jí)損傷也是尿道完全橫斷，但有>2cm的牽引缺損或延伸到前列腺或**。尿道損傷量表強(qiáng)調(diào)尿道的牽引或伸展量以及由此產(chǎn)生的缺陷。雖然損傷等級(jí)可能是描述性的，但它們并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)修復(fù)的類型或修復(fù)損傷所需的步驟。

治療

后尿道損傷的治療應(yīng)該包括恥骨上引流，如果可能的話還應(yīng)該使用Foley導(dǎo)管。如果遠(yuǎn)端胃腸道伴有損傷，可能需要轉(zhuǎn)移結(jié)腸造口術(shù)。沒(méi)有指出任何早期的修復(fù)嘗試，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致大量出血，尿失禁和可能的勃起功能障礙。

確定性尿道重建的手術(shù)選擇，外傷性后尿道損傷的最終重建的手術(shù)選擇包括修復(fù)和重新排列。尿道修復(fù)意味著用縫線直接閉合損傷或缺損。尿道重新對(duì)準(zhǔn)意味著用導(dǎo)管支撐損傷或缺損，而沒(méi)有任何正式的修復(fù)嘗試，并允許它通過(guò)瘢痕愈合。修復(fù)和重新對(duì)準(zhǔn)都可以開(kāi)放或內(nèi)窺鏡進(jìn)行。

即刻開(kāi)放修復(fù)，立即開(kāi)放修復(fù)涉及腹部或會(huì)陰探查，并在損傷后不久修復(fù)尿道缺損。這種治療方案過(guò)去很受歡迎，但由于陽(yáng)痿率高，尿失禁率和狹窄復(fù)發(fā)率而逐漸減少。這些并發(fā)癥通常是由于急性出血，術(shù)野暴露差等因素，在試圖解剖和修復(fù)尿道期間對(duì)周圍結(jié)構(gòu)（例如神經(jīng)血管束）的損傷引起的。除非伴有膀胱頸損傷，直腸損傷或開(kāi)腹性剖腹手術(shù)的其他適應(yīng)癥。

立即內(nèi)窺鏡下治療，該技術(shù)涉及在傷后立即（24至72小時(shí)）內(nèi)將導(dǎo)管穿過(guò)尿道缺損。它可以通過(guò)各種技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，包括使用磁導(dǎo)或開(kāi)放手術(shù)技術(shù)。對(duì)這種方法的最大危險(xiǎn)是與急性干預(yù)相關(guān)的可能的疾病，包括勃起功能障礙，尿失禁和其他結(jié)構(gòu)如直腸的損傷。

立即開(kāi)放重新排列，開(kāi)放式重新排列程序包括使用各種技術(shù)將導(dǎo)管穿過(guò)尿道缺損作為支架開(kāi)放放置。與延遲技術(shù)相比，立即開(kāi)放重新排列可以潛在地減少牽張缺陷的長(zhǎng)度，從而減少狹窄形成的發(fā)生率和嚴(yán)重性。然而，一旦恥骨后血腫的填塞效應(yīng)被釋放，立即開(kāi)放的方法與顯著出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

延遲內(nèi)窺鏡治療，延遲內(nèi)窺鏡治療是一種選擇，對(duì)于已經(jīng)穩(wěn)定足以在受傷后5至10天恢復(fù)，到手術(shù)室的患者可以選擇其他原因，例如整形外科器械，硬件放置或傷口護(hù)理干預(yù)。與即刻手術(shù)相比，延遲內(nèi)鏡定位導(dǎo)致大量出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，因?yàn)榕枨谎[趨于更穩(wěn)定。延遲內(nèi)鏡修復(fù)，延遲內(nèi)鏡修復(fù)過(guò)去用于骨盆骨折尿道牽張缺損，這些缺損在長(zhǎng)時(shí)間愈合后（傷后3至6個(gè)月）非常短。需要先進(jìn)的內(nèi)窺鏡技術(shù)，使用逆行放置的剛性示波器和順行放置的柔性示波器來(lái)執(zhí)行。另一種技術(shù)是將內(nèi)窺鏡尖銳導(dǎo)絲穿過(guò)缺損以建立連續(xù)性，然后切除或擴(kuò)張導(dǎo)管的狹窄和放置。盡管延遲內(nèi)窺鏡修復(fù)可以建立尿道連續(xù)性，但是大多數(shù)患者仍然需要隨后的內(nèi)窺鏡操作或間歇性導(dǎo)管插入術(shù)。一般不推薦延遲內(nèi)鏡修復(fù)，因?yàn)閲?yán)重的狹窄復(fù)發(fā)率和對(duì)直腸等周圍器官的潛在傷害。

延遲開(kāi)放修復(fù)，盡管在骨盆骨折尿道損傷的最終治療中沒(méi)有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，但是急性放置恥骨上導(dǎo)管尿流改道，然后在3到6個(gè)月內(nèi)延遲修復(fù)已成為最廣泛接受的治療方法選項(xiàng)。

一期會(huì)陰吻合尿道成形術(shù)，大多數(shù)骨盆骨折尿道損傷缺損可以通過(guò)一期會(huì)陰吻合尿道成形術(shù)重建。這種非常通用的手術(shù)可以通過(guò)允許延髓尿道采取更直接的吻合途徑來(lái)克服長(zhǎng)期閉塞性狹窄。因此，只有不常見(jiàn)，極其復(fù)雜的狹窄需要腹部手術(shù)入路或置換尿道成形術(shù)。一期會(huì)陰吻合尿道成形術(shù)的結(jié)果非常好，原發(fā)性勃起功能障礙的發(fā)生率較低，如果患者膀胱頸功能上課，則保留節(jié)制。在青春期前的男孩中，治療效果不佳。