兒童鼻竇炎的特點及相關治療策略
2018-11-30 08:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：王斌
責任編輯：點滴管
[導讀] 腺樣體肥大是呼吸道細菌隱蔽的場所，直接導致鼻通氣障礙，促使鼻腔鼻竇分泌物滯留，纖毛系統(tǒng)活性減低。
一、特點;
1.各竇的發(fā)病率與其發(fā)育的先后不同有關，上頜竇和篩竇發(fā)育較早，故先受感染，額竇和蝶竇一般在出生后2-3歲才開始發(fā)育，故受累較晚。
2.粘膜的炎癥反應比成人明顯。
3.CT顯示多數為全鼻竇炎。
4.對恰當的藥物、保守治療敏感
5.有自愈傾向：急性鼻竇炎：40%， 慢性鼻竇炎：成人后自愈。
6.手術治療相關情況；術后粘膜反應重，換藥困難、術腔狹窄、粘連發(fā)生率高，術后新增病變成為永久性病因；手術失敗率達20-24%，或更高；再次手術治愈率低，并發(fā)癥上升（10%）；無證據表明手術效果優(yōu)于藥物治療；手術對鼻竇或面骨發(fā)育有影響。
二、解剖學特點；
1.9歲以下盡量不作手術、或手術嚴格限制在OMC區(qū)（Kuhn1996）
2.鼻竇微創(chuàng)手術對6-12歲兒童面骨發(fā)育影響不大（Senior2000)
3.柯陸氏手術有礙鼻竇、齒槽、面骨發(fā)育，應避免（Parsons1993)。
三、兒童鼻竇炎細菌學研究
1.急性鼻竇炎；肺炎鏈球菌41%，流感嗜血桿菌35%，其他24%。
2.慢性鼻竇炎：厭氧菌67%，其他33%。
3.藥物敏感性：阿莫西林+克拉維酸（力百?。?00%甲硝唑： 100%，克林霉素：82%，頭孢西?。?1%，頭孢替坦：65%。
參考文獻：900株厭氧菌的抗生素敏感率
Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:1317–1320。
四、腺樣體肥大與兒童鼻竇炎的關系。
腺樣體肥大是呼吸道細菌隱蔽的場所，直接導致鼻通氣障礙，促使鼻腔鼻竇分泌物滯留，纖毛系統(tǒng)活性減低。
腺樣體切除是兒童慢性鼻竇炎的有效前期治療手段，切除指征：鼻塞、后鼻孔膿性分泌物、半個后鼻孔受阻。
五、胃食管返流（GERD)因素；
1.是兒童慢性鼻竇炎的重要原因之一
2.抗返流計劃可以使部分兒童避免手術
輕癥：雷尼替丁+普瑞博思
重癥：奧美拉唑+普瑞博思
六、竇口鼻道復合體(OMC)的引流因素。
七、兒童慢性鼻竇炎與誘發(fā)疾病
1.變態(tài)反應性疾病為主要病因（22-80%）
2.免疫功能缺陷（IgG2、IgA、IgM 缺乏）
3.纖毛（不動）功能缺陷綜合癥
4.下呼吸道感染。
八：綜合治療流程。
1.臨床資料的分析和確認
年齡區(qū)分：12歲以下
臨床癥狀：持續(xù)性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、 呼吸臭味
頭痛、習性改變
內鏡檢查：相關病理性體征
伴隨癥狀：中耳炎、扁桃體腺樣體炎、支氣管炎、哮喘
影象學證據：CT掃描鼻竇不透光
誘因判定：免疫缺陷、變態(tài)反應、腺樣體肥大、纖毛不動
鼻竇炎分類：
急性鼻竇炎：每次發(fā)病4周以內，30天內癥狀全部消失
亞急性鼻竇炎：30-90天內，在此期內癥狀完全消失
復發(fā)性急性鼻竇炎：治療3-4周有效，每年發(fā)病3次以上
慢性鼻竇炎：癥狀持續(xù)90天（12周）以上。
2、階梯性治療方案
第一階段：系統(tǒng)藥物治療(1-3個月）
抗生素美國兒科學會（1999）、美國疾病控制中心（1999）
阿莫西林+克拉維酸（力百?。?/span>
頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、大環(huán)內酯類
不推薦多種抗生素聯(lián)合應用、不推薦使用喹諾酮類
局部類固醇激素：內舒拿，等
粘液促排劑：吉諾通，等
鼻腔鼻竇盥洗：藥物的霧化吸入、緩沖高滲鹽水盥洗
中醫(yī)中藥：莘芩顆粒、鼻炎片、口服液、鼻淵舒等系列
抗胃食管返流：可加入治療計劃。
第二階段：輔助外科干預（鼻竇手術前的外科干預）
腺樣體切除：
許多研究報道認為，對10歲以下的兒童慢性鼻竇炎有效，可以避免超過50-89%以上的FESS手術（Mair1996)。切除阻塞和妨礙引流的病變：不開放鼻竇的鼻息肉切除手術。對不影響引流和通氣的鼻息肉采用局部類固醇激素治療。
第三階段：手術治療（FESS)
適應癥：
充分的藥物治療，效果不佳，癥狀持續(xù)存在多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流受阻嚴重的鼻腔、鼻竇解剖學異常同時伴有哮喘、高耐藥菌群
手術方式：
小范圍、精細、微創(chuàng)是手術原則。手術范圍局限于OMC區(qū)域，很少廣泛開放鼻竇。手術后應放置中鼻道支撐物或Merogel.
備注：本文中（）內為相關參考文獻。
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