一、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.203）

    行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》（JACC 2006, 51卷，21期）等國(guó)內(nèi)外治療指南

    1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。

    2.心電圖表現(xiàn)：

    （1）異位激動(dòng)起源于希氏束分叉以下。

    （2）至少連續(xù)發(fā)生3次。

    （3）頻率100-250次/分的心動(dòng)過(guò)速。

    3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速。

    4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史、體格檢查，并經(jīng)過(guò)心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。

    （三）治療方案的選擇及依據(jù)。

    根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》（JACC 2006, 51卷，21期）等國(guó)內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死（經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）

    1.查找引起室速的病因，確定治療方案。

    2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。

    3.經(jīng)導(dǎo)管消融（見(jiàn)附件1）。

    4.置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的器械治療。

    5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

    6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。

    2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。

    3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）首診處理（急診室）。

    1.明確持續(xù)性室速的診斷。

    2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室速的方式（見(jiàn)附件2）：

    （1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止室速；

    （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律；

    （3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。

    3.初步篩查引起室速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：

    （1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；

    （2）急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；

    （3）一過(guò)性缺血導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”；

    （4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；

    （5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”。

    （七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）1-2天。

    必需的檢查項(xiàng)目：

    1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；

    2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；

    3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    4.超聲心動(dòng)檢查、胸片。

    （八）選擇用藥。

    1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。

    2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

    3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

    4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。

    5.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。

    （九）手術(shù)日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。

    明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或ICD置入術(shù)。

    1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。

    2.手術(shù)內(nèi)置物：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”。

    3.術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。

    （十）術(shù)后恢復(fù)3-7天。

    1.需復(fù)查心電圖。

    2.ICD置入術(shù)者出院前，需復(fù)查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。

    （十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)。

    2.手術(shù)傷口愈合良好。

    3.置入的ICD工作正常。

    （十二）變異及原因分析。

    1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴(yán)重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù)。

    2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確保患者長(zhǎng)期的安全性。

    3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心律較大波動(dòng)，需要延長(zhǎng)時(shí)間觀察調(diào)整用藥。

    4.需要口服抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作的患者，因藥物導(dǎo)致心律降低而需行永久起搏器置入以保證遠(yuǎn)期預(yù)后。

    5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

    二、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.203）

    行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））

    患者姓名：          性別：      年齡：      病例號(hào)：

    住院日期：   年   月   日 出院日期：   年   月   日 標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天

    發(fā)病時(shí)間：   年   月   日   時(shí)   分 達(dá)急診時(shí)間：   年   月   日   時(shí)   分

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