美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）“2014年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)”已于2013年12月19日在線發(fā)表于Diabetes Care 雜志2014年1月增刊上。今年的ADA新指南中有哪些更新點(diǎn)值得我們關(guān)注呢？

　　新指南在妊娠糖尿?。℅DM）篩查方面發(fā)生了政策性轉(zhuǎn)變，建議采用一步法或兩步法進(jìn)行GDM篩查。這項(xiàng)最新推薦。此前，ADA一直支持并推薦由國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年所修訂的GDM一步篩查法。ADA在新指南中指出，目前并無(wú)足夠證據(jù)支持一步篩查法優(yōu)于美國(guó)**衛(wèi)生院（NIH）2013年3月所推薦的兩步篩查法。

　　此外，新指南新增了醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分（這部分內(nèi)容最先發(fā)表于2013年10月刊 Diabetes Care 上，詳見：ADA發(fā)布最新糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療指南）。進(jìn)一步擴(kuò)增了神經(jīng)病變部分的內(nèi)容，并始終強(qiáng)調(diào)和堅(jiān)持以循證為基礎(chǔ)和以患者為中心的推薦。

　　ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)主席、美國(guó)凱撒醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究部科學(xué)家Richard Grant教授指出：“總的來說，與過去幾年一樣，今年我們繼續(xù)依次列舉了有確鑿證據(jù)支持的推薦……盡可能地用以高水平證據(jù)為依據(jù)的類似推薦替代專家建議性推薦是我們一直在努力的方向。”

　　Grant教授強(qiáng)調(diào)，除了告訴人們需要應(yīng)用哪種類型的GDM篩查方法外，就糖尿病管理角度而言，今年的指南并無(wú)其他特別大的變化。目前尚無(wú)能夠真正改變糖尿病治療方向的大型研究……新指南盡可能根據(jù)循證證據(jù)制訂診療推薦，并承認(rèn)和強(qiáng)調(diào)個(gè)體化診療。

　　妊娠糖尿病篩查：一步法與兩步法

　　NIH在2013年2月贊同采用兩步法作為GDM的診斷方法，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）也支持采用該法，目前美國(guó)臨床實(shí)踐中也普遍采用該法進(jìn)行GDM的篩查與診斷。

　　GDM兩步診斷法：妊娠24-28周先做50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行初步篩查，即口服50g葡萄糖，1h后抽血化驗(yàn)血糖，血糖水平≥ 7.8 mmol/L為異常；異常者需進(jìn)一步行100g糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行確診，分別測(cè)定空腹血糖(FBG)及負(fù)荷后1h、2h和3h血糖水平，兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上異常即可確診為GDM。

　　IADPSG及世界衛(wèi)生組織則支持采用一步法，這種方法在歐洲應(yīng)用得更為普遍。一步法能識(shí)別更多的GDM患者。IADPSG認(rèn)為正如高血糖與不良妊娠結(jié)局（HAPO）研究所示，母體血糖水平輕度增高即可增加不良妊娠結(jié)局及不良新生兒結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故識(shí)別更多的GDM患者具有重要意義。

　　GDM一步診斷法：其診斷界值為FB***平5.1mmol/L，妊娠24-28周75g OGTT服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，不再檢測(cè)3h血糖，血糖值超過上述任一指標(biāo)即可診斷為GDM。

　　但Grant教授強(qiáng)調(diào)，HAPO研究是一項(xiàng)觀察性試驗(yàn)，目前并無(wú)一步法或兩步法GDM篩查能改善產(chǎn)婦及新生兒臨床結(jié)局的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)。但非常有趣的是，IADPSG與NIH的指南寫作組是在對(duì)相同的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估與審查后得出了各自不同的推薦。而ADA認(rèn)為其無(wú)法抉擇出上述兩個(gè)專家共識(shí)小組的推薦哪一個(gè)更為合適。兩種推薦都是符合事實(shí)的，都具有判斷價(jià)值。亟需更多研究來進(jìn)一步確定兩者中何者能更好地改善產(chǎn)婦及新生兒的臨床結(jié)局。

　　糖尿病神經(jīng)病變和醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：強(qiáng)調(diào)以患者為中心

　　新擴(kuò)增的糖尿病神經(jīng)病變部分更詳細(xì)地介紹了各種治療方法及其局限性，鼓勵(lì)醫(yī)生堅(jiān)持敦促患者長(zhǎng)期服藥確保藥物發(fā)揮作用，以及嘗試應(yīng)用不同藥物及藥物組合采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療。

　　Grant教授指出，神經(jīng)病變是一種較難治療的疾病，目前尚無(wú)非常好的治療方法，治療時(shí)需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者之間進(jìn)行良好的溝通。

　　新增的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療方法，強(qiáng)調(diào)需要尊重整體飲食習(xí)慣及患者的喜好，而非出具特定飲食處方。主要作者、華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心糖尿病教 育項(xiàng)目協(xié)調(diào)員Alison Evert強(qiáng)調(diào)：“事實(shí)上，該部分中的內(nèi)容并沒有使用“飲食”這一單詞。整個(gè)文件中應(yīng)用的是“飲食計(jì)劃”或“飲食習(xí)慣”而非“飲食”。我們希望與患者一起努力，幫助他們實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的健康目標(biāo)。各種飲食習(xí)慣都能發(fā)揮作用，人們更易于堅(jiān)持被告知的飲食計(jì)劃。”

　　降壓目標(biāo)：ADA一馬當(dāng)先

　　在2013年ADA指南中，與2012年ADA指南相比較大的變化是，鑒于證據(jù)顯示進(jìn)一步將收縮壓降至140mmHg以下不能帶來額外獲益反而增加風(fēng)險(xiǎn)，故將糖尿病患者的降壓治療的收縮壓目標(biāo)值由小于130mmHg放寬至小于140mmHg。近期發(fā)布的“2014美國(guó)成人高血壓指南（JNC8）”對(duì)糖尿病患者作出了同樣的推薦。

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    【pdf】2014年ADA糖尿病診療指南(中文版)