膿毒癥是指感染導(dǎo)致的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，包括多器官功能衰竭。臨床診斷膿毒癥需要有明確的感染依據(jù)，并符合兩種或兩種以上下列四種臨床情況：體溫＞38℃或＜36℃，心律＞90次/分，呼吸頻率＞20次/分或CO2分壓＜32mmHg，血白細(xì)胞計數(shù)＞12×103/mm3或＜4×103/mm3，或桿狀核細(xì)胞比例大于10%。在美國每年約有100萬的膿毒癥病例，引起超過20萬人死亡，導(dǎo)致的醫(yī)療支出在100億美元左右，造成了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

    在初始的感染發(fā)生時，機(jī)體會動員內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫細(xì)胞導(dǎo)致廣泛的炎癥反應(yīng)來對抗病原體的入侵。這一過程伴隨著各種細(xì)胞因子的釋放，最常見的如IL-1、TNFａ和IL-6等，細(xì)胞因子的釋放呈級聯(lián)發(fā)展，稱為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定、器官功能障礙和膿毒性休克。在強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)之后會出現(xiàn)免疫耗竭而進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)，引起單核細(xì)胞抗原遞呈和細(xì)胞因子分泌的改變，淋巴細(xì)胞增殖減弱、凋亡增加。免疫亢進(jìn)和免疫抑制的過程在膿毒癥的病理生理過程中有可能在時相上是重疊的。急性腎損傷是膿毒癥所致器官功能障礙的常見類型。資料顯示膿毒癥和膿毒性休克是急性腎損傷的首要病因，導(dǎo)致超過50%急性腎損傷發(fā)生，并且這類患者的死亡率甚至可高達(dá)70%。雖然膿毒性休克是急性腎損傷的首要病因，但其具體的機(jī)制目前并不明確，而膿毒性急性腎損傷的治療成功率仍然不盡如人意。

   目前認(rèn)為膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷的因素，包括腎內(nèi)血流動力學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能不全、腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤、腎小球內(nèi)微血栓和腎小管堵塞等。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為膿毒性休克發(fā)生時，外周容量血管擴(kuò)張，有效血容量降低，導(dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，引起腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量下降，腎小球灌注壓減低，引起腎小球?yàn)V過率下降。但是新近的動物及人體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克時，腎血管也是舒張的，腎血流增加的同時腎小球?yàn)V過率反而下降，而且隨著膿毒性休克的改善，腎血流下降的同時腎小球?yàn)V過率反而上升。這些研究的發(fā)現(xiàn)對傳統(tǒng)的觀點(diǎn)構(gòu)成了挑戰(zhàn)，一種可能的機(jī)制認(rèn)為，在膿毒性休克時，腎血管舒張，但出球小動脈的舒張大于入球小動脈的舒張，故而在腎血流增加的同時，腎小球內(nèi)灌注壓反而是下降的，濾過率也隨之下降。

    腎臟支持治療是膿毒癥的重要治療措施，傳統(tǒng)的腎臟替代治療主要著眼于維持內(nèi)環(huán)境的平衡，如水、電解質(zhì)及小分子物質(zhì)的清除，而在膿毒癥的腎替代治療更要強(qiáng)調(diào)免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)，通過對炎癥因子的清除重建免疫平衡，因而更強(qiáng)調(diào)中大分子的清除。目前關(guān)于炎癥因子的清除在很多動物試驗(yàn)中得到了證實(shí)，但在人體研究中還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。應(yīng)用特殊的吸附材料或高分子截留量的濾器，對于炎癥因子的清除作用在一些前期研究中獲得了進(jìn)展，相關(guān)的多中心研究如HICOSS研究等，正在進(jìn)行當(dāng)中。

   目前對于膿毒癥的腎臟替代治療，爭議較多的包括治療的時機(jī)、模式和劑量這些問題。現(xiàn)有的RCT研究對于膿毒癥的腎替代治療時機(jī)不能給出明確的結(jié)論，關(guān)鍵的問題在于目前缺乏膿毒性急性腎損傷早期診斷的指標(biāo)，雖然對于早期診斷的生物標(biāo)志物研究較多，其臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。就治療模式來講，薈萃分析的結(jié)果不提示持續(xù)治療優(yōu)于間斷治療，同樣治療劑量的研究也不能證明高劑量的優(yōu)勢，但是仍然有很多RCT研究在進(jìn)行之中，如IVORY研究，這些研究的結(jié)果必將深入人們對于膿毒癥腎替代治療的時機(jī)、模式和劑量等問題的認(rèn)識。