急性腎損傷（AKI）是臨床常見危重病癥，而腎臟替代療法（RRT）是AKI治療的重要組成部分。近年來，雖然有關(guān)危重AKI的血液凈化治療研究取得了不少重要進(jìn)展，但AKI的死亡率仍居高不下，成為腎科醫(yī)師共同面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

    有關(guān)AKI時(shí)RRT模式的爭議，由來已久。由于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)患者血流動力學(xué)較穩(wěn)定，而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中AKI最主要誘發(fā)因素為感染性休克，故多數(shù)學(xué)者贊同采用CRRT治療ICU中AKI患者。但目前尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示間歇性腎臟替代治療（IRRT）和CRRT哪種治療模式更好。迄今至少有7個(gè)RCT研究和3個(gè)薈萃分析結(jié)果提示，在患者預(yù)后（死亡率）方面，IRRT和CRRT的差異可能并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有作者指出，以往RCT研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施可能存在一些缺陷，如隨機(jī)分組不夠嚴(yán)謹(jǐn)、治療劑量不充分、觀察期間治療方案存在變更等，進(jìn)而影響結(jié)論的說服力。因此，對于AKI時(shí)RRT的模式，迄今仍無定論，還有許多問題尚待解答。本文對此將做簡要介紹。

    間歇性和連續(xù)性腎臟替代治療的比較

    理論上，CRRT的可能益處包括能夠平穩(wěn)地充分清除水分、血流動力學(xué)更為穩(wěn)定；更有助于受損腎功能的恢復(fù)；清除小分子及大分子代謝產(chǎn)物更為有效等。但迄今上述遐想益處未獲臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)。

    1.血流動力學(xué)穩(wěn)定性與容量清除

    依據(jù)現(xiàn)有的若干對照研究結(jié)果，尚無法肯定CRRT時(shí)患者的血流動力學(xué)較IRRT時(shí)更穩(wěn)定。Augustine等前瞻性觀察了80例合并AKI的危重病患者，發(fā)現(xiàn)雖然連續(xù)性靜靜脈血液透析和間歇性血液透析（IHD）治療前后患者平均動脈壓（MAP）變化存在顯著差異，但僅較治療前下降了2.6mmHg。2007年，Rabindranath等通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，雖然CRRT治療時(shí)患者M(jìn)AP顯著高于IRRT，但治療期間兩者低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為，CRRT在血流動力學(xué)穩(wěn)定性方面可能具有一定優(yōu)勢，但多數(shù)情況下對預(yù)后無進(jìn)一步改善作用。但以往RCT研究可能存在入組偏倚，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可能無法隨機(jī)進(jìn)入IRRT治療組，影響結(jié)論的說服力。

    還有作者認(rèn)為CRRT的血流動力學(xué)益處可能部分與治療期間患者的熱量喪失及低體溫、靜脈回心血量增加等有關(guān)。

    此外，CRRT可累計(jì)清除大量液體，目前有研究提示容量正平衡可能對危重AKI患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，但并非所有RCT研究中的CRRT組患者都能達(dá)到容量負(fù)平衡。

    2.腎功能的保護(hù)

    穩(wěn)定的血流動力學(xué)有助于受損腎功能的恢復(fù)。AKI時(shí)由于血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制的喪失，每次新發(fā)生的低血壓均可能引起腎小球?yàn)V過率下降，造成再發(fā)的局灶性缺血損傷，延緩腎功能恢復(fù)。與CRRT相比，IRRT期間可能更易出現(xiàn)低血壓，對腎功能恢復(fù)不利，甚至影響其它重要臟器（如心臟等）的灌注。迄今有3項(xiàng)觀察性研究提示，CRRT可能有助于AKI患者脫離透析治療，減少向終末期腎病演變，但已有的5項(xiàng)RCT研究及3項(xiàng)薈萃分析均未能證實(shí)CRRT對腎功能恢復(fù)更為有利。

    3.溶質(zhì)清除

    以往研究發(fā)現(xiàn)，在血液和透析液總流量相等的情況下，如果減慢血液和透析液流速、延長單次透析治療時(shí)間可以增加對溶質(zhì)的清除，即緩慢透析時(shí)清除溶質(zhì)更有效。但I(xiàn)RRT尤其是IHD在清除小分子水溶性溶質(zhì)方面較CRRT速度更快，在救治橫紋肌溶解綜合征、腫瘤溶解綜合征等危重患者時(shí)，對于快速有效控制嚴(yán)重高鉀血癥具有一定優(yōu)勢。

    此外，大樣本的RCT研究如ANT研究、RENAL研究等均未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化對小分子溶質(zhì)的清除能進(jìn)一步改善患者預(yù)后?？赡茉虬ㄍ瑫r(shí)增加了對藥物的清除、加重電解質(zhì)紊亂等。

    CRRT可能還有助于對細(xì)胞因子等中大分子溶質(zhì)的清除，但現(xiàn)有研究并未發(fā)現(xiàn)CRRT能有效降低各種炎癥介質(zhì)的血濃度，也未證實(shí)清除各種炎癥介質(zhì)對患者預(yù)后的改善作用。且CRRT清除效應(yīng)為非選擇性，同時(shí)清除體內(nèi)的抗炎和促炎因子，利弊更難確定。

    4.治療的靈活性及可操作性

    CRRT大多需要特定的治療設(shè)備，在特定時(shí)間段內(nèi)專機(jī)專人專用。而IRRT可使用終末期腎病患者常規(guī)維持性透析治療的現(xiàn)有設(shè)備，且同一臺設(shè)備可序貫治療不同的患者，具有相當(dāng)大的治療靈活性和可操作性，尤其適用于臨床上需要RRT的AKI患者人數(shù)波動性較大的特點(diǎn)。此外，在IRRT治療間期。還可根據(jù)需要移動患者、安排各種特殊檢查等。

    5.治療費(fèi)用

    治療費(fèi)用對臨床決策的影響正日益增大。晚近，一項(xiàng)大規(guī)模國際多中心調(diào)查研究顯示，CRRT的治療費(fèi)用顯著高于IRRT，中位差值達(dá)289.6美元/天，即使CRRT每日置換液總量＜25ml/min/kg，治療費(fèi)用也僅下降67.2美元/天。因此，IRRT的衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)優(yōu)勢較為明顯。

    6.出血等并發(fā)癥的控制

    體外循環(huán)治療需同時(shí)使用抗凝劑，由此可能帶來出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后早期及凝血功能異常的患者。而體外枸櫞酸抗凝法需要正式上市的商品化制劑、醫(yī)護(hù)人員豐富的使用經(jīng)驗(yàn)等，目前尚難以在短期內(nèi)推廣。但有大規(guī)模RCT研究發(fā)現(xiàn)，與CRRT相比，IRRT期間的出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。Kumar等發(fā)現(xiàn)，IRRT時(shí)患者的抗凝劑需要量顯著低于CRRT，相當(dāng)比例的IRRT患者甚至無需使用抗凝劑。還有研究發(fā)現(xiàn)，即使抗凝劑連續(xù)使用，CRRT時(shí)濾器凝血發(fā)生率仍顯著高于IRRT。

    因此，IRRT可能較CRRT更有助于減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。

    延長的間歇性腎臟替代治療

    延長的間歇性腎臟替代治療（PIRRT）包括持續(xù)低效每日透析（SLEDD）或延長的每日透析（EDD）等，可以視為介于IRRT和CRRT之間的一種折衷方案。PIRRT既有IRRT，尤其是IHD類似的迅速清除溶質(zhì)作用，又有與CRRT類似的心血管耐受性，且比CRRT時(shí)肝素等抗凝劑需要量低，不需要昂貴的CRRT機(jī)器、特配的無菌置換液及專職醫(yī)護(hù)人員，并有利于患者在非治療時(shí)間進(jìn)行其它必要的治療和檢查，故近年來越來越多地被采用。PIRRT在ICU危重AKI的替代治療中可以作為傳統(tǒng)CRRT的一種替換模式。但仍需進(jìn)一步的深入研究。

    由此可見，在改善危重AKI患者預(yù)后方面，CRRT和IRRT的療效相當(dāng)。IRRT和CRRT并不能簡單類比，兩者并非競爭關(guān)系，而是相互補(bǔ)充、替代的關(guān)系，根據(jù)臨床實(shí)際情況可應(yīng)用于同一個(gè)患者。某些特殊患者或特殊情況則可能更適合CRRT或IRRT。雖然難獲證實(shí)，但CRRT的潛在優(yōu)勢可能是血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，尤其適用于容量嚴(yán)重超負(fù)荷的患者。血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定、同時(shí)合并急性肝腎損傷、急性腦損傷等AKI患者，可能更適合行CRRT。IRRT的主要優(yōu)勢是治療的靈活性、安全性、可操作性及經(jīng)濟(jì)性，尤其適用于需要快速有效地控制嚴(yán)重高鉀血等危急情況。而PIRRT兼具CRRT和IRRT兩者的優(yōu)點(diǎn)，近年來臨床應(yīng)用日益增多。

    值得重視的是，由于AKI是一種涉及多種病因的臨床綜合征，不同類型的AKI及不同的臨床狀況可能對腎臟替代療法的要求不同，需要的腎臟替代療法的時(shí)機(jī)、劑量及模式也不盡相同。以往國內(nèi)外有關(guān)AKI腎臟替代的模式研究之所以結(jié)果不一、爭論較大，原因可能與沒有很好的區(qū)分不同類型AKI患者及不同臨床狀況對腎臟替代療法的治療需求不同有關(guān)。因此在臨床上，對危重AKI患者的腎臟替代治療應(yīng)該采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的個(gè)體化腎臟替代療法的理念，即針對不同的AKI病因、不同的并發(fā)癥、合并癥和其它臨床具體情況，首先明確患者的治療需求，確定腎臟替代療法的具體治療目標(biāo)，然后根據(jù)治療目標(biāo)決定腎臟替代治療的時(shí)機(jī)、劑量及模式，并在治療期間依據(jù)療效進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，實(shí)行早期目標(biāo)導(dǎo)向的個(gè)體化腎臟替代治療。例如對于常規(guī)心臟術(shù)后血流動力學(xué)欠穩(wěn)定同時(shí)合并AKI的患者，其腎臟替代治療的目標(biāo)只是在患者血流動力學(xué)能夠耐受的前提下，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡并控制氮質(zhì)血癥，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因此可以根據(jù)治療達(dá)標(biāo)情況調(diào)整單次RRT治療的持續(xù)時(shí)間。