四、診斷

    （一）B超

    B超在膽道疾病診斷中起著重要的作用。超聲不僅能夠清楚顯示膽囊外形和大小，觀察有無畸形、結(jié)石、炎癥及腫瘤等；還能夠用于探測肝外膽管及其分支，查明有無膽管擴(kuò)張、阻塞，提示阻塞的原因，為梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷提供了有力的幫助。超聲檢查簡便易行，無痛無創(chuàng)傷，其敏感性為67%～93%，特異性為82%～100%。但有時(shí)超聲難以鑒別門靜脈及擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，同時(shí)由于腸內(nèi)氣體干擾，有時(shí)膽總管下端結(jié)石難以顯示。因此在急性化膿性膽管炎病人，超聲檢查陰性也不能完全排除膽道結(jié)石存在。

    （二）逆行胰膽管造影

    逆行胰膽管造影（endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP）對鑒別黃疸性質(zhì)的診斷正確率在75%～89%，造影提示梗阻部位和病變性質(zhì)與手術(shù)病理結(jié)果相符率為85.7%。臨床上膽石癥有時(shí)頗難與膽管癌相區(qū)別，ERCP可以幫助確診。膽石常伴有膽管擴(kuò)張，有時(shí)可看到膽石嵌頓于壺腹部而引起乳頭區(qū)明顯充血，腫脹。膽石一般不引膽管完全梗阻，造影劑往往從膽石周圍包繞而過。但管癌造成充盈缺損常在一側(cè)壁或造成膽管完全梗阻。ERCP總的并發(fā)癥為2.5%，病死率為0.001%～0.2%。膽管炎致敗血癥是ERCP致命的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.65%～0.8%，病死率為0.005%～0.1%。因此急性化膿性膽管炎作ERCP，同時(shí)必須做引流，避免敗血癥發(fā)生或加重。

    （三）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)

    經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（percutaneous cholangiography,PTC）操作簡單，并發(fā)癥少，膽系顯影成功率高（93%），膽系影象清晰，較完整，結(jié)石診斷率高（94%）。PTC在急性膽道病患者中除用作診斷外，還可用作引流，術(shù)前膽道減壓，可使臨床癥狀迅速緩解，爭取擇期手術(shù)治療。

    （四）膽道閃爍顯象術(shù)

    正常人靜脈注射99mTc-HIDA（二甲基亞胺二乙酸）5min，除清晰的肝影外，膽總管和十二指腸也出現(xiàn)放射性；注射15～30min，除肝影外，膽總管、膽囊管和膽囊、十二指腸清晰顯象。假如在注射后2h內(nèi)膽囊不顯影，則可注射膽囊收縮素后30min再注射99mTc-HIDA。若膽囊仍不顯影，證明膽囊管阻塞，存在急性膽囊炎。Weissmann報(bào)道診斷正確率98%，特異性100%，假陰性5%，假陽性0%。但Hirvis報(bào)道特異性38%，假陽性54%。

    五、治療

    （一）經(jīng)內(nèi)鏡非外科手術(shù)療法

    1.經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)

    經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterectomy,EST）是近十幾年來由ERCP發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，成功率90%～95%，其適應(yīng)癥為①膽管結(jié)石并發(fā)原發(fā)性阻塞性化膿性膽管炎（primary obstructive suppurative cholangitis,POSC），結(jié)石<2cm，一般情況較好，能耐受EST者；②原發(fā)性膽總管結(jié)石或殘余結(jié)石，結(jié)石直徑<2cm者；③原發(fā)性乳頭括約肌狹窄，狹窄段限于膽管腸壁段者；④膽管蛔蟲合并膽管下端狹窄或并發(fā)結(jié)石者；⑤壺腹周圍腫瘤引起的梗阻性黃疸。