抗血小板治療是缺血性腦血管病防止中的基本治療，在所有抗血小板藥物中，使用最為廣泛的是阿司匹林。近些年來，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了許多新的證據(jù)，給正確使用阿司匹林奠定了基礎(chǔ)。規(guī)范阿司匹林在缺血性腦血管病的應(yīng)用是目前臨床迫切需要，因此，不久前，中華醫(yī)學(xué)會《中華內(nèi)科雜志》組織了國內(nèi)有關(guān)專家，就阿司匹林在缺血性腦血管病使用中的相關(guān)問題達(dá)成共識。

    一、阿司匹林在缺血性腦血管病一級預(yù)防中的變化

    所謂一級預(yù)防是指對于已經(jīng)具有缺血性腦血管病危險因素，但是還沒有發(fā)生腦血管病的個體，采取相應(yīng)措施預(yù)防腦血管病的發(fā)生。2002年一項薈萃分析表明，對于一般個體，常規(guī)使用阿司匹林并不能預(yù)防腦血管病，只有對于已經(jīng)發(fā)生缺血性心臟病的個體使用阿司匹林才能有效預(yù)防腦血管病的發(fā)生。基于這一結(jié)果，過去的指南都不推薦阿司匹林作為缺血性腦血管病一級預(yù)防的手段。

    2005年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布了美國女性健康研究的結(jié)果，這項長達(dá)10年的研究顯示，給40歲以上女性每天服用100 mg阿司匹林可以明顯減少卒中的發(fā)生率，其對卒中的預(yù)防效果優(yōu)于對心臟病的預(yù)防效果。這一里程碑式的循證醫(yī)學(xué)研究改寫了缺血性卒中一級預(yù)防的歷史，使得阿司匹林成為特定情況下一級預(yù)防的常規(guī)手段。中國專家共識組建議在45歲以上的女性和已經(jīng)存在缺血性心臟病的個體應(yīng)該常規(guī)使用阿司匹林預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生。

    在中國專家共識組的共識出版數(shù)月后，2006年5月，美國更新了缺血性腦血管病一級預(yù)防指南。這一新版的權(quán)威性指南，同樣建議對于45歲以上的女性使用阿司匹林來預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生，與中國專家共識組的建議不謀而合。

    二、阿司匹林在非心源性缺血性卒中二級預(yù)防中的作用

    二級預(yù)防指對已經(jīng)發(fā)生缺血性腦血管病的個體預(yù)防卒中再次發(fā)生所采取的措施。對于非心源性缺血性卒中的預(yù)防手段是控制危險因素以及使用抗血小板藥物。目前在這個領(lǐng)域全球使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和aggrenox（阿司匹林和緩釋雙密噠莫的復(fù)合制劑）。在過去的指南中，建議二級預(yù)防首先選擇阿司匹林，在不能使用阿司匹林或無效時使用其他抗血小板藥物。

    近年來，由于氯吡格雷和aggrenox在二級預(yù)防中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，二級預(yù)防抗血小板藥物的使用也發(fā)生明顯的變化。中國專家共識組建議，在非心源性腦血管病二級預(yù)防中，阿司匹林和氯吡格雷同樣都可以作為一線藥物選擇。這與今年2月份美國缺血性卒中二級預(yù)防指南一致。

    三、阿司匹林在心源性卒中二級預(yù)防中的地位

    對心源性卒中的二級預(yù)防，尤其對伴有非瓣膜性房顫的患者，應(yīng)該常規(guī)使用口服抗凝劑作為預(yù)防卒中再次發(fā)生的措施。然而，臨床上也有許多不能使用抗凝劑的情況，比如存在抗凝劑的禁忌證或者實驗室監(jiān)測困難，在此情況下，是否也可以使用抗血小板藥物來作為二級預(yù)防措施，這在目前仍有爭議。

    歐洲的一項研究發(fā)現(xiàn)，對于伴有房顫的卒中病人使用阿司匹林也有卒中復(fù)發(fā)率降低的趨勢，但是由于研究樣本量的限制，沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性?；谶@個級別不高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中國專家共識組建議對于不能夠使用抗凝劑的心源性卒中病人，也可以考慮使用阿司匹林作為二級預(yù)防手段。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，這不意味著在心源性卒中二級預(yù)防中，可以常規(guī)把阿司匹林作為一線藥物，還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)口服抗凝劑的使用。提高房顫患者華法林的使用率仍是目前臨床繁重的任務(wù)。

    四、急性缺血性腦血管病中的阿司匹林

    急性缺血性腦血管病的治療首先考慮的是溶栓治療，即靜脈rt-PA溶栓治療仍是缺血性卒中的一線治療。然而，在實際工作中，由于狹窄的時間窗和其他條件的限制，能夠靜脈溶栓的病人很少，全球?qū)嶋H溶栓的病人不到缺血性卒中病人總數(shù)的1%。在溶栓治療之外，抗血小板治療起到了非常重要的作用。

    阿司匹林應(yīng)用于急性缺血性卒中有過兩項大型研究，分別是CAST和IST,這兩項研究證實在急性缺血性卒中患者中早期使用阿司匹林可以減少卒中復(fù)發(fā)和降低死亡率。與其他國家指南一樣，中國專家共識組建議對于不能溶栓的缺血性卒中患者或者溶栓治療24小時后應(yīng)該常規(guī)使用阿司匹林。

    與二級預(yù)防不同，在急性卒中治療中并沒有其他抗血小板藥物的臨床研究。在這個時候不建議用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

    五、選擇合適劑量的阿司匹林

    這次中國專家共識除了規(guī)定在何種情形下使用阿司匹林外，還有一個突出的特點是規(guī)范了阿司匹林的劑量。在一級預(yù)防和二級預(yù)防中的推薦劑量是依據(jù)國際抗栓協(xié)作組在2002年所作的薈萃分析，這項包括287項研究13萬多人的分析，比較了不同劑量阿司匹林的預(yù)防作用，發(fā)現(xiàn)每天75~150 mg阿司匹林是預(yù)防缺血性血管病合適的用量，低于每日75 mg是無效劑量，高于每日150 mg帶來更多的不良反應(yīng)，而不增加療效。因此，中國專家共識組建議在缺血性腦血管病預(yù)防中每天使用的阿司匹林是75~150 mg。

    在急性卒中的兩項研究（CAST和IST）中，使用的阿司匹林劑量分別是每天160 mg和300 mg,同時參照美國和歐洲的指南，中國專家共識組建議在缺血性腦血管病使用阿司匹林的劑量是100~300 mg,在急性期之后1~2周，改為預(yù)防劑量。

    六、彌合循證醫(yī)學(xué)和臨床實踐的裂隙仍是指南面臨的重要問題

    盡管循證醫(yī)學(xué)取得了非常大的進(jìn)展，但是目前在缺血性卒中防止中阿司匹林使用的不規(guī)范仍是嚴(yán)重問題。北京一項單中心的研究顯示，臨床突出的問題包括：①使用率低，在應(yīng)該使用阿司匹林的情況下不使用阿司匹林。②劑量過低，超過一半以上的病人使用每日50 mg以下的無效劑量。③維持時間短，隨意停用阿司匹林，使用其他不恰當(dāng)?shù)乃幬锎姘⑺酒チ?。因此，加?qiáng)對醫(yī)生和患者的教育是目前的重要任務(wù)，通過循證醫(yī)學(xué)教育提高阿司匹林規(guī)范使用的比例對于腦血管病的防止至關(guān)重要。中國專家共識組建議的目的正在于此。

    作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院     王擁軍