1961年P(guān)etersderf提出不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）的診斷，1999年全國發(fā)熱性疾病研討會將不明原因發(fā)熱（FUO）定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫在38.5 ℃以上，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。有超過200種疾病可以引起不明原因發(fā)熱（FUO），是臨床常見的疑難病癥。本文回顧性分析我院收治的不明原因發(fā)熱（FUO）患者246例，對不明原因發(fā)熱（FUO）患者的診斷與病因分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料
    2000年7月～2006年7月以發(fā)熱為主訴收入我院的患者，符合不明原因發(fā)熱（FUO）診斷的共246例，其中男141例，女105例，年齡17～81歲，平均42.7歲。

    1.2 確診手段
    246例不明原因發(fā)熱（FUO）患者中212例獲得確診。
    診斷方法：
    （1）血清學(xué)和（或）細(xì)菌學(xué)檢查；
    （2）體液或骨髓檢查；
    （3）影像學(xué)檢查；
    （4）組織活檢、手術(shù)探查或尸檢；
    （5）臨床經(jīng)過和（或）試驗(yàn)性治療結(jié)果。

    2 結(jié)果

    在獲得確診的212例不明原因發(fā)熱（FUO）患者中，感染性疾病129例占60.85%，非感染性疾病83例占39.15%。

    2.1 感染性疾病
    在感染性疾病中，細(xì)菌感染91例，其中結(jié)核病54例，其中24例是依靠診斷性治療確診的，占全部確診為結(jié)核病患者的44.44%。其他是病毒和真菌等病原體引起的感染，病毒感染28例，其中9例臨床診斷；真菌感染6例，患者年齡高，多合并其他慢性疾病。另外，確診阿米巴肝膿腫3例，萊姆病1例。

    2.2 非感染性疾病
    83例非感染性疾病中血管結(jié)締組織病最常見，確診38例。腫瘤性疾病34例，其中血液系統(tǒng)腫瘤23例，經(jīng)淋巴結(jié)活檢和（或）骨髓穿刺確診，部分經(jīng)2次以上的穿刺活檢方能獲得確診。非感染性疾病中還有11例其他疾病，包括5例壞死性淋巴結(jié)炎，由淋巴結(jié)活檢確診，糖皮質(zhì)激素治療有特效；6例藥物熱，分別由阿莫西林鈉（2例）、阿司匹林、復(fù)方磺胺甲基異唑、散利通、多烯環(huán)素引發(fā)，停藥后好轉(zhuǎn)。

    2.3 原因未明的不明原因發(fā)熱（FUO）
    經(jīng)多種檢查仍有34例不明原因發(fā)熱（FUO）患者病因未明，27例放棄治療或轉(zhuǎn)診后失訪，轉(zhuǎn)歸不明，7例住院期間死亡，家屬不同意尸檢，未取得明確臨床診斷。

    3 討論

    由于不明原因發(fā)熱（FUO）患者病程較長，多數(shù)已經(jīng)進(jìn)行各種常規(guī)檢查沒有明確病因，經(jīng)過各種手段治療，尤其容易盲目應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、退熱藥物等，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，又延誤和干擾了疾病的正確診治，因此病因診斷必須盡早完成。本研究的目的是分析不明原因發(fā)熱（FUO）的常見診斷方法和病因，為臨床工作者提供幫助。

    3.1 不明原因發(fā)熱（FUO）的致病因素分析
    在本組確診的212例不明原因發(fā)熱（FUO）中，感染性疾病129例占60.85%，其中細(xì)菌感染91例，細(xì)菌感染依賴細(xì)菌學(xué)檢查確診，化膿性細(xì)菌感染中常見的是敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎，血培養(yǎng)的陽性率較高，局灶性感染血培養(yǎng)的陽性率較低，診斷依賴影像學(xué)、膿腫穿刺和診斷性抗感染治療。目前臨床工作中廣泛存在的濫用抗生素現(xiàn)象嚴(yán)重干擾了此類疾病的確診，患者在入院前已經(jīng)應(yīng)用了抗生素治療，使得細(xì)菌培養(yǎng)檢出率下降，確診困難，多數(shù)病例均經(jīng)過多次標(biāo)本送檢方培養(yǎng)出致病菌。細(xì)菌感染包括結(jié)核病54例，其中有24例是依靠診斷性治療確診的，患者在應(yīng)用其他藥物無效后，詳細(xì)詢問病史，患者多有乏力、納差、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，考慮可能是結(jié)核感染，應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，在診斷性治療觀察期間體溫逐漸恢復(fù)正常，在其后的門診隨訪中體溫正常，沒有反復(fù)，視為試驗(yàn)性治療有效，確診為結(jié)核病。這部分多數(shù)是肺外結(jié)核，說明肺外結(jié)核的診斷與治療應(yīng)該得到足夠的關(guān)注。
    近年來結(jié)核病的發(fā)病率升高，而且與肺外結(jié)核多發(fā)的流行病學(xué)趨勢相吻合。傳統(tǒng)的結(jié)核病診斷方法如PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性固然有診斷價(jià)值，但即使陰性也不能排除結(jié)核病。傳統(tǒng)的抗結(jié)核治療效果不明顯，本組病例中有16例在診斷結(jié)核病后應(yīng)用抗結(jié)核治療8～10周體溫方恢復(fù)正常，故筆者認(rèn)為抗結(jié)核試驗(yàn)性治療的時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)延長，治療的同時(shí)應(yīng)該密切觀察病情，重復(fù)必要的輔助檢查以期發(fā)現(xiàn)重要診斷線索，避免誤診。
    本研究中檢出HIV感染4例，在病毒感染中占14.29%，比例較高，與臨床醫(yī)師對艾滋病的認(rèn)識不足有關(guān)。目前艾滋病的診斷已經(jīng)有明確的方法，但由于臨床較少見，且患者對冶游史多有隱瞞，在診治初期很少考慮到這種可能，隨著HIV感染的全球蔓延，且在我國感染率和發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在臨床實(shí)踐中針對不明原因發(fā)熱（FUO）的排查應(yīng)盡早考慮HIV感染的可能。病毒感染中9例依靠臨床診斷，病毒感染共同特征是自限性疾病，病程遷延，血常規(guī)檢查符合病毒感染的特點(diǎn)（白細(xì)胞輕微升高、正?；蚱停馨图?xì)胞比例顯著增加），合并有肝功能改變等多臟器受累的表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎功能異常。
    在非感染性疾病引起的不明原因發(fā)熱（FUO）中，主要是血管結(jié)締組織病和惡性腫瘤，風(fēng)濕性疾病由于少見，常常被臨床醫(yī)生忽視，應(yīng)該引起足夠的重視，其中Still病占第1位。Still病是一組綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹，可以合并淋巴結(jié)合肝脾腫大，外周血白細(xì)胞增高，血沉快，血清鐵蛋白升高，免疫學(xué)指標(biāo)常為陰性，抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素敏感。Still病缺乏特異的診斷指標(biāo)，依賴排除其他疾病而確診。風(fēng)濕性疾病在最后確診的病例中有11例均曾考慮為結(jié)核病，抗結(jié)核試驗(yàn)治療無效，糖皮質(zhì)激素治療或非甾體類抗炎藥物治療有效而確診，初診為Still病者也有部分最后確診為其他疾病，對這部分患者必須堅(jiān)持長期隨訪。惡性腫瘤引起的不明原因發(fā)熱（FUO）也占有一定的比例，其中尤以血液淋巴系統(tǒng)腫瘤為多，這主要是由于CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，大部分實(shí)質(zhì)性腫瘤均可以在就診后通過檢查確診，而血液淋巴系統(tǒng)的腫瘤則較隱匿，基層醫(yī)院的技術(shù)水平難以早期發(fā)現(xiàn)。對于懷疑為惡性淋巴瘤的患者可疑病灶進(jìn)行多次淋巴結(jié)活檢可以明確臨床診斷。在實(shí)體腫瘤中有3例是婦產(chǎn)科腫瘤，均為絕經(jīng)后婦女，在請婦產(chǎn)科會診后很快確診，這種情況與醫(yī)患雙方在絕經(jīng)后對婦產(chǎn)科情況的忽視有關(guān)。

    3.2 不明原因發(fā)熱（FUO）的診斷要點(diǎn)
    詳細(xì)的病史采集與全面的體格檢查是診斷的重要步驟。對于以發(fā)熱為主訴就診的患者，首先要明確其是否發(fā)熱，需要排除體溫生理性波動或偽裝熱。由于許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型，觀察熱型也有診斷價(jià)值。熱程的長短也有診斷意義，感染性疾病的熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀；腫瘤性疾病的熱程中等，呈現(xiàn)漸進(jìn)性消瘦、衰竭等表現(xiàn)；風(fēng)濕性疾病的熱程長，無毒血癥癥狀，發(fā)熱與緩解交替出現(xiàn)。其他癥狀如頭痛、眼部不適、干咳等對于診斷都有一定價(jià)值。
    特別需要注意的是既往史、用藥史、手術(shù)史、輸血史、動物接觸史、職業(yè)史、業(yè)余愛好、旅游史和冶游史等。體格檢查應(yīng)該全面細(xì)致，要重視新出現(xiàn)的、一過性的癥狀體征，并據(jù)此進(jìn)行相關(guān)的檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的意義重大，但考慮到經(jīng)濟(jì)因素，應(yīng)該在病史、體征的基礎(chǔ)上有選擇、有目的地進(jìn)行，必要時(shí)反復(fù)送檢以提高陽性率，對于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)該結(jié)合臨床資料分析判斷。對于不明原因發(fā)熱（FUO）患者多數(shù)需要經(jīng)過有創(chuàng)性檢查方能進(jìn)行診斷，因此對于缺乏特異性臨床癥狀和體征的不明原因發(fā)熱（FUO）患者應(yīng)該做全面的實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常要進(jìn)一步追蹤。對于經(jīng)過系統(tǒng)檢查仍然不能明確臨床診斷的患者，不宜盲目重復(fù)檢查，而應(yīng)該重新采集病史，重復(fù)體檢，分析檢查結(jié)果，以期發(fā)現(xiàn)有診斷意義的線索。

    3.3 不明原因發(fā)熱（FUO）的治療要點(diǎn)
    在不明原因發(fā)熱（FUO）患者經(jīng)過檢查獲得明確臨床診斷后，可以針對病因治療，但在病因未明前，合理的處理是必須的。幾乎所有不明原因發(fā)熱（FUO）患者入院前均接受過抗菌藥物治療，很多患者最后被證實(shí)這些治療無益病情甚至有害。濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，使細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率下降造成診斷上的困難，造成藥物熱、二重感染等干擾對原發(fā)病的診斷。但也應(yīng)該區(qū)別對待，對那些疑為感染性疾病或急性高熱患者，在進(jìn)行了必要的檢查和采取各種培養(yǎng)標(biāo)本后，可以根據(jù)初步臨床診斷予已經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。糖皮質(zhì)激素由于其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制等作用，對于包括感染、風(fēng)濕性疾病、腫瘤等多種不明原因發(fā)熱（FUO）有良好的退熱效果，因此在基層醫(yī)院中被廣泛應(yīng)用于發(fā)熱患者，造成濫用，干擾了疾病固有的熱型、加重原有感染、誘發(fā)二重感染，造成診斷和治療的難度，因此筆者不主張對于不明原因發(fā)熱（FUO）患者在診斷未明的情況下使用糖皮質(zhì)激素，除非在高度懷疑變態(tài)反應(yīng)性疾病時(shí)方可在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下使用。
    診斷性治療是不明原因發(fā)熱（FUO）診斷、治療中常用的方法，診斷性治療應(yīng)該在不影響進(jìn)一步查明病因的前提下，按照可能性較大的病因選擇進(jìn)行，并且應(yīng)該選用特異性強(qiáng)、療效確切、安全性大的藥物，而且要足量、全程，無特殊原因不能隨便更換藥物。對結(jié)核病的診斷性治療是應(yīng)用最多、效果最好的；對高度懷疑為風(fēng)濕性疾病患者糖皮質(zhì)激素治療或非甾體類抗炎藥物治療也有診斷意義，對疑為淋巴瘤或惡性腫瘤的診斷性化療存在爭議應(yīng)慎用。總之，不明原因發(fā)熱（FUO）診斷應(yīng)該在密切觀察病情，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)治療的基礎(chǔ)上做出，在臨床表現(xiàn)不典型、相關(guān)檢查沒有發(fā)現(xiàn)有意義的陽性結(jié)果時(shí)，應(yīng)該及時(shí)考慮風(fēng)濕性疾病和惡性腫瘤，治療應(yīng)該盡量有針對性。