近日，美國(guó)**衛(wèi)生研究院（NIH）組織的大型研究SPRINT公布結(jié)果：強(qiáng)化降壓（收縮壓降至120 mmHg）與傳統(tǒng)降壓目標(biāo)（140 mmHg）相比，可使患者的死亡及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%與25%.SPRINT研究引發(fā)了國(guó)內(nèi)外專家的熱烈討論，主要研究者William C. Cushman教授分享了一些重要的信息。

   

    討論專家：

    Henry R. Black:醫(yī)學(xué)博士，紐約大學(xué)Langone醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)副教授William C. Cushman:醫(yī)學(xué)博士，田納西大學(xué)健康科學(xué)中心醫(yī)學(xué)教授，退伍軍人事務(wù)醫(yī)學(xué)中心預(yù)防醫(yī)學(xué)主任? SPRINT研究因獲益顯著而提前終止

    Henry R. Black:比爾，非常感謝你的到來(lái)。我想談的是SPRINT研究，您作為主要參與者之一，關(guān)于研究結(jié)果剛剛發(fā)布的頭條新聞，能不能告訴我們一些關(guān)于SPRINT的信息：納入哪些受試者？試驗(yàn)假設(shè)是什么？與您同樣參與的ACCORD研究如何比較？

    William C. Cushman:很高興來(lái)到這里。作為SPRINT研究的網(wǎng)絡(luò)課題組組長(zhǎng)，這意味著，我需要負(fù)責(zé)監(jiān)督大約1/4的站點(diǎn)。SPRINT研究是由美國(guó)**衛(wèi)生研究院（NIH）、主要是國(guó)家心肺血液研究所（NHLBI）贊助的一項(xiàng)研究。但其他研究機(jī)構(gòu)也參與其中，包括國(guó)家糖尿病、消化和腎臟疾病研究所、國(guó)家老齡化研究所、國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中研究所。

    SPRINT研究納入了9,361例受試者，隨機(jī)分配至收縮壓（SBP）治療控制標(biāo)準(zhǔn)低于120 mmHg的強(qiáng)化降壓組和SBP低于140 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)降壓組。當(dāng)我們?cè)谠O(shè)計(jì)研究的時(shí)候，所有的指南都建議SBP至少應(yīng)控制在140mmHg以下。

    我們招募的參與者都為SBP≥130 mmHg的高血壓病高?；颊?。參與者可以已經(jīng)采用藥物治療（大部分是），也可沒有接受治療。參與者需要≥50歲，且伴有至少一項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素：已知的心血管疾病，慢性腎臟疾病或>75歲，例如，或者Framingham心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)≥15%.

    研究者被隨機(jī)分為兩組，預(yù)期隨訪5年。SPRINT研究的主要結(jié)果是一個(gè)復(fù)合終點(diǎn)，包括心肌梗死（MI）、不含MI的急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡等?，F(xiàn)在，SPRINT有很多其他的結(jié)果，包括較低的降壓目標(biāo)是否能預(yù)防老年癡呆癥、改變MRI或慢性腎臟病。這些結(jié)果尚未發(fā)布，我們?nèi)栽谑占瘮?shù)據(jù)。

    心血管獲益方面的數(shù)據(jù)被認(rèn)為是相當(dāng)積極的，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)建議NHLBI主任Gary Gibbons應(yīng)停止心血管部分的研究，特別是強(qiáng)化干預(yù)組，并且應(yīng)該向研究者和參與者揭盲。這都已經(jīng)完成了。

    Henry R. Black:已經(jīng)制定或想要制定降壓方案了嗎？

    William C. Cushman:問(wèn)得好。實(shí)際上，我們推薦研究中已證明的具有心血管獲益的降壓藥，包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和鈣拮抗劑（CCB），主要是這四類，可以根據(jù)需要聯(lián)合使用。因?yàn)锳LLHAT的結(jié)果，我們也非常重視噻嗪類利尿劑的使用。

    但是，藥物聯(lián)合應(yīng)用方案是由研究者決定的。如果參與者患有冠狀動(dòng)脈疾病或其他一些β受體阻滯劑的適應(yīng)癥，就會(huì)使用β受體阻滯劑，然后可以增加其他藥物。我們的用藥范圍很廣泛，不只是上述幾類，還包括β受體阻滯劑、α受體阻滯劑和醛固酮抑制劑（例如，螺內(nèi)酯或阿米洛利）。

    研究有很多可用的藥物，主要是由NIH購(gòu)買的，由制藥公司捐贈(zèng)的藥品只有2種。這項(xiàng)研究是完全由NIH資助的。

    ? SPRINT與ACCORD研究

    Henry R. Black:這項(xiàng)研究與ACCORD研究有何不同？

    William C. Cushman:兩個(gè)研究我們都使用了同樣的2個(gè)SBP目標(biāo)——收縮壓<120 mmHg與<140 mmHg的比較。然而，SPRINT研究規(guī)模是ACCORD研究的2倍。

    ACCORD研究中沒有顯示出較低的收縮壓目標(biāo)對(duì)于總體心血管結(jié)果有顯著獲益。我們確實(shí)看到了卒中顯著降低了約40%,但這是次要結(jié)果，主要結(jié)果死亡率并沒有降低。

    然而，ACCORD研究規(guī)模約為SPRINT的一半。而且，ACCORD研究納入了糖尿病患者，但由于參與者較年輕（平均年齡62歲），沒有真正的慢性腎臟患者參與，以及其它一些原因，導(dǎo)致研究對(duì)象風(fēng)險(xiǎn)略低。

    盡管ACCORD研究沒有表現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但它確實(shí)表明心血管終點(diǎn)減少了12%,獲益的置信區(qū)間可能高達(dá)27%.

    SPRINT研究的規(guī)模有2倍大，平均年齡較大，人群風(fēng)險(xiǎn)較高。我們排除了糖尿病患者，因?yàn)锳CCORD研究已經(jīng)研究過(guò)這一人群。而且我們排除了有卒中史的患者，因?yàn)镾PS3研究已針對(duì)血壓目標(biāo)方面進(jìn)行了研究。盡管如此，我們有一個(gè)非常高風(fēng)險(xiǎn)的人群。而且我們發(fā)現(xiàn)，主要心血管事件減少了1/3,這是顯著的。更重要的是，全因死亡率降低了25%,這是令人驚訝的。結(jié)果是很清楚的，心血管事件和總死亡率兩個(gè)方面都具有顯著優(yōu)勢(shì)。

    Henry R. Black:你可能還無(wú)法告訴我們，<140組與<120組相比血壓控制得如何？

    William C. Cushman:現(xiàn)在我們還是不能完全公布數(shù)據(jù)，但可以說(shuō)的是，干預(yù)的效果很好，而且我們的經(jīng)驗(yàn)與ACCORD研究是相當(dāng)類似的。在ACCORD研究結(jié)束時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)組的平均收縮壓為134mmHg,強(qiáng)化組約為119mmHg.在整個(gè)研究期間基本保持了這個(gè)數(shù)字?；旧?，SRINT中SBP的結(jié)果是相似的，兩組比較好地區(qū)分開了。

    ? 沒有神奇的標(biāo)準(zhǔn)用藥

    Henry R. Black:我想強(qiáng)調(diào)的是，在使用標(biāo)準(zhǔn)的藥品時(shí)，沒有什么神奇的藥物，沒有新藥，藥物都是已有的，而且在大多數(shù)情況下，是執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)用的價(jià)格相對(duì)低廉的藥物。你給他們一些指導(dǎo)，但沒有既定的方案。研究者們能夠自己決定治療方案。

    William C. Cushman:對(duì)。我們的處方集中選擇了不同類別的降壓藥。需要著重指出的是，大部分使用噻嗪類利尿劑的時(shí)候，我們選擇了氯噻酮。其中一個(gè)原因是我們不希望兩個(gè)隨機(jī)組之間氯噻酮和氫**的應(yīng)用存在差異。因此，只要任何一組使用噻嗪類利尿劑，絕大多數(shù)是氯噻酮。

    Henry R. Black:我們從SHEP研究的時(shí)候就比較青睞氯噻酮。如今，我認(rèn)為這種藥已經(jīng)更多地被使用，從SHEP的結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。但它仍然不像噻嗪型藥物（氫**等）那樣受歡迎。你會(huì)納入頑固性高血壓患者嗎？是否在篩選的時(shí)候會(huì)設(shè)置上限？

    William C. Cushman:這是一個(gè)非常好的問(wèn)題。我們沒有排除應(yīng)用很多藥物治療的人群，是否入選取決于他們SBP的上限。因此，例如，如果他們服用一種藥物或不服用藥物，他們的SBP可能高達(dá)180mmHg.但是，如果他們有服用一種或兩種以上的藥物，那么會(huì)針對(duì)SBP設(shè)置更嚴(yán)格的上限范圍。從技術(shù)上講，我們排除了最頑固的患者，因?yàn)槿绻覀兗{**用四種藥物后血壓仍為180mmHg的患者，那么將血壓控制在120mmHg將是非常困難的。

    Henry R. Black:慢性腎臟病的篩選情況是怎樣的？是否腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、血清肌酐的上限被包括在內(nèi)？

    William C. Cushman:是的。我們的目標(biāo)是包括慢性腎臟病這一大型人群。共入選了約28%的慢性腎臟疾病參與者，GFR為20-59 mL/min/1.73 m2.因此，正常GFR的患者如果處于高風(fēng)險(xiǎn)，仍然可以納入研究。但實(shí)際上有慢性腎臟疾病，GFR<20 mL/min/1.73 m2本身就是一個(gè)危險(xiǎn)因素，可以進(jìn)入研究。如果他們年齡在50歲以上，并有正常的血壓水平，也可進(jìn)入研究。

    Henry R. Black:Framingham心臟研究的百分比為1.5%/年，15%/10年。是這樣嗎？

    William C. Cushman:是的。

    Henry R. Black:你現(xiàn)在能告訴我們些什么呢？還是我們要等詳細(xì)信息？

    William C. Cushman:很顯然，人們對(duì)亞組感興趣。例如，慢性腎病、75歲以上的預(yù)設(shè)亞組、男性和女性、血壓的基線水平等。這些亞組資料仍在分析，并將在首篇論文中公布。但是，我們可以說(shuō)的是，亞組的結(jié)果是一致的。換句話說(shuō)，不同的亞組人群沒有異質(zhì)性。

    Henry R. Black:多久才能看到詳細(xì)結(jié)果？

    William C. Cushman:我們希望在2015年年底前公布初步結(jié)果，所以可能在一兩個(gè)月內(nèi)。

    Henry R. Black:那太好了。我想我們很多人一直在焦急地等待著這些結(jié)果，你可能比任何人都想看到底結(jié)果是怎樣的。

    ? 關(guān)于指南

    Henry R. Black:你認(rèn)為，指南委員會(huì)會(huì)對(duì)此有何評(píng)論？

    William C. Cushman:首先，我要指出的是，認(rèn)識(shí)到在診室用一種非常特殊的方式測(cè)量血壓是非常重要的。我們使用了一種自動(dòng)儀器（Omron儀器），這種測(cè)量?jī)x器可以等待5分鐘，然后測(cè)量3次，得出平均值。測(cè)量血壓時(shí)工作人員走出房間。因此，這并不是現(xiàn)在很多傳統(tǒng)診室的做法。

    我們目前普遍采用的診室血壓測(cè)量盡管是采用了好儀器和會(huì)使用的操作人員，傳統(tǒng)方法的測(cè)量值往往要高5或10mmHg以上。重要的是人們意識(shí)到，當(dāng)我們談?wù)撨@些血壓水平的時(shí)候，我們是在談?wù)摐y(cè)量血壓的一個(gè)非常特殊的方式。

    在過(guò)去，我們用同樣的方法測(cè)量血壓，即使像SHEP這樣的研究，工作人員也是需要在房間里用水銀血壓計(jì)測(cè)量血壓。但我認(rèn)為，結(jié)果與非常一致。

    對(duì)于指南委員會(huì)方面，和你一樣我一直參與各種指南委員會(huì)。對(duì)此我們會(huì)期待醫(yī)學(xué)界的響應(yīng)。這不取決于我，但我認(rèn)為會(huì)很快有所響應(yīng)。有一些美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的指南，我沒有參與。一些該委員會(huì)的主要成員也參與了SPRINT研究。我認(rèn)為他們會(huì)迫不及待地發(fā)表意見，其中包括了這些結(jié)果，無(wú)論他們?cè)趺凑f(shuō)，時(shí)間會(huì)證明一切，但結(jié)果如此清晰，在獲益方面如此戲劇性。對(duì)于不利影響和潛在的有害影響，在一般情況下，干預(yù)耐受性良好。獲益顯然大于危害。

    我認(rèn)為，基于SPRINT研究將會(huì)有指南建議。關(guān)鍵的問(wèn)題是：哪些人適用，而哪些人不適用？

    Henry R. Black:你一直認(rèn)為沒有證據(jù)支持140mmHg作為目標(biāo)值?，F(xiàn)在我們有了新的數(shù)據(jù)。

    William C. Cushman:是的。