病史

　　男 57歲。10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)PG 8.8 mmol/l，（是否有餐后血糖？）當(dāng)時無明顯多飲、多尿、煩渴,(有無體重減輕)等,未診斷（如行OGTT）。予達(dá)美康、二甲雙胍(劑型、劑量不明，如二甲雙胍是格華止還是腸溶片)控制血糖，但未監(jiān)測血糖，一年前因血糖控制不佳，F(xiàn)PG>11 mmol/l,2hPG>19 mmol/l,予優(yōu)泌林70/30 16u 12u Bid 皮下注射（是加用還是只用胰島素治療，有歧義），血糖仍有波動，注明血糖情況，2月前出現(xiàn)尿泡沫增多，收入病房，自發(fā)病以來，有無糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生（低血糖、酮癥、高滲狀態(tài)、眼底病變、蛋白尿、周圍神經(jīng)病變等）。

　　既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓2年，（最高血壓，以便高血壓分級），長期服珍菊降壓片1# tid，未監(jiān)測血壓。

　　入院檢查

　　體檢：神清，BP170/100mmHg,（可加測立位血壓）HR76次/分，律齊，二肺（-），身高175cm，體重65kg，BMI 21.2kg/m2，雙下肢輕度水腫。

　?。ㄌ悄虿∪藨?yīng)測腰圍、臀圍，聽頸部血管有無雜音等。查體要有序，首先是一般狀況，然后腰圍、腹圍、血壓等，然后心肺腹下肢）

　　診斷

　　·2型糖尿病并發(fā)糖尿病腎病IV期，糖尿病視網(wǎng)膜病變（分型應(yīng)改為2型）

　　·高血壓?。O高危）(注明高血壓分級)
 
　　住院治療

　　1、糖尿病教育：控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動。

　　2.降糖：胰島素泵強(qiáng)化治療5天后FPG下降至6.7，2hPG下降至8.1， 遂改回優(yōu)泌林70/30 20u 14u Bid 皮下注射聯(lián)合阿卡波糖片 50mg Bid p.o.，出院時FPG 6.4，2hPG下降至7.9。（囑患者控制飲食，監(jiān)測空腹及晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖結(jié)果調(diào)整晚餐前胰島素，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素，必要時監(jiān)測睡前血糖，避免夜間低血糖?；颊咧欣夏昴行?，病史長，心血管危險因素較多，控制血糖可適當(dāng)放寬，空腹6-8mmol/L，餐后<10mmol/L即可，在盡量不出現(xiàn)低血糖的情況下，盡量降低血糖。囑患者監(jiān)測血糖，定期復(fù)查糖化血紅蛋白。）

　　3.降壓：停用珍菊降壓片，改為厄貝沙坦 150mg qd 聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg qd口服，二周后出院時血壓降至150/90（mmHg），遂將厄貝沙坦增加至150mg bid，仍聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg qd。出院時患者雙下肢浮腫基本消失。（根據(jù)目前指南，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，前提是不出現(xiàn)頭暈乏力等不適癥狀，囑患者監(jiān)測血壓。）

　　4.改善微循環(huán): 胰激肽原酶腸溶片 120u tid p.o.根據(jù)患者目前狀況，微血管病變較嚴(yán)重，有擴(kuò)張血管改善微循環(huán)的作用，改善外周供血不足，對于預(yù)防糖尿病下肢感染也有一定作用。

　　5.抗血小板治療：拜阿司匹林 0.1 qd p.o,（可抑制血小板聚集，防止血栓形成，可減少出現(xiàn)心腦血管急癥的風(fēng)險，需長期服用。）

　　3月后復(fù)查

　　血糖：FPG 6.6，2h PG 7.1，HbA1c：7.1%，胰島素逐漸減量并于出院兩個月后停用，改為格列齊特緩釋片1# qd 聯(lián)合阿卡波糖片 50 mg tid口服。

　　腎功能：Scr 71.0umol/l, CCr 93.08 ml/min；UAER：260 mg/24h；24小時尿蛋白定量：600mg/24h。

　　血壓：130/75 mmHg，已停用氫氯噻嗪，厄貝沙坦仍150mg bid口服。

　　診斷思維過程

　　（一）病例特點(diǎn)

　　1、中年男性，糖尿病病史已有10年，長期口服降糖藥物治療，一年前因高血糖改為預(yù)混胰島素治療，入院后測FPG 9.8 mmol/l，2hPG 15.7 mmol/l,HbA1c：9.4%，血糖控制不佳；

　　2、有高血壓史2年，長期服用珍菊降壓片，血壓控制不理想；

　　3、出現(xiàn)泡沫尿2月，入院后查UAER 500 mg/24h，24小時尿蛋白定量：2.0g/24h，高血壓病史較短，考慮是糖尿病引起的微血管病變，而且眼底也有病變，可診斷為糖尿病腎??；

　　4、眼科會診：左眼底可見黃白色硬性滲出。

　?。ǘ┰\斷及依據(jù)

　　患者中年男性，既往有10年的糖尿病病史合并2年高血壓病史，長期口服藥物治療，因高血糖一年前改為預(yù)混胰島素治療，故2型糖尿病和高血壓病診斷明確。此次因“出現(xiàn)泡沫尿”來院，實(shí)驗(yàn)室檢查提示：CCr 已有輕度下降，24h尿微量白蛋白已超過300mg，24h尿蛋白定量也高于正常標(biāo)準(zhǔn)，鑒于其糖尿病病史較長而管高血壓病史稍短，故可診斷為糖尿病腎病IV期。眼科會診發(fā)現(xiàn)眼底有硬性滲出，提示已存在糖尿病視網(wǎng)膜病變。

　　討論

　　2型糖尿病的最大危害在于可以出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，增加致殘率和致死率。一般來說，2型糖尿病患者往往在診斷十年左右可以出現(xiàn)微血管并發(fā)癥，若血糖控制不佳則出現(xiàn)更早，而大血管并發(fā)癥在診斷之初可能就已存在。 著名的UKPDS研究提示，2型糖尿病是一種嚴(yán)重的進(jìn)行性疾病，在15年的研究期中，HbA1c水平及空腹血糖水平持續(xù)上升，表明胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭。同時，該研究的結(jié)果也清楚地闡明，在2型糖尿病患者中，改善血糖控制的強(qiáng)化干預(yù)治療可以降低發(fā)生糖尿病晚期并發(fā)癥的危險，HbA1c每降低1%，患者出現(xiàn)任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件或死亡的危險可降低21%，發(fā)生微血管疾病的危險則可降低37%，發(fā)生心肌梗死的危險減少14%。關(guān)于這一點(diǎn)與早期在1型糖尿病患者中所進(jìn)行的DCCT研究結(jié)果一致。

　　該患者的糖尿病病史已有十年，已明確存在糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變，這與其長期血糖控制不佳密切相關(guān)。同時還存在高血壓，且控制不理想，若不再及時對其血糖、血壓和蛋白尿進(jìn)行干預(yù)控制，該患者出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險將大大提高，所以當(dāng)務(wù)之急就是要給患者制訂合理的降糖、控壓和減少蛋白尿的治療方案。降糖方面，由于該患仍為中年，雖病史較長但目前尚未出現(xiàn)明確的心腦血管事件，無明顯低血糖事件，故根據(jù)現(xiàn)行的《中國糖尿病防止指南》，其降糖的目標(biāo)應(yīng)可以設(shè)定為HbA1c<6.5%，可以在半年之內(nèi)通過合理的胰島素與口服降糖藥物的聯(lián)合治療，逐漸達(dá)到該目標(biāo)。建議患者定期監(jiān)測血糖，尤其在胰島素注射期間，可每2到3天測定空腹或餐后手指血糖，待血糖平穩(wěn)后或停用胰島素后，可以逐漸延長至每周1到2次，及時糾正低血糖反應(yīng)，避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件，每3個月監(jiān)測HbA1c，及時指導(dǎo)醫(yī)師調(diào)整用藥方案。在降壓和減少蛋白尿方面，根據(jù)大量的詢證醫(yī)學(xué)研究和糖尿病或高血壓指南，糖尿病患者首選腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的抑制劑，無論是ARB或者ACEI都能明確地降低蛋白尿，保護(hù)靶器官。降壓的目標(biāo)是血壓<130／80 mmHg，由于該患糖尿病腎病已達(dá)IV期，出現(xiàn)大量白蛋白尿，故其血壓控制目標(biāo)應(yīng)更嚴(yán)格為125／75mmHg。如果單藥治療未達(dá)標(biāo)，可以首先考慮聯(lián)合CCB或小劑量的利尿劑。另外，由于患者年齡已大于45歲，且存在高血壓、糖尿病、蛋白尿等心血管事件的高危因素，故根據(jù)美國最新更新過的關(guān)于阿司匹林的使用指南，在排除禁忌癥后該患者應(yīng)每日口服阿司匹林抗血小板凝聚。

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