導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)（房顫）已開展10余年，其間經(jīng)歷了疑慮、爭(zhēng)論和逐漸獲得認(rèn)以及在許多問(wèn)題上達(dá)成共識(shí)的過(guò)程。隨著臨床實(shí)踐和證據(jù)的不斷積累，今天這一技術(shù)已經(jīng)成為了房顫治療的又一利器，相關(guān)指南和公式已經(jīng)把其推薦為陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫的一線治療。尤其新近的研究證據(jù)又進(jìn)一步為這些推薦提供了新的依據(jù)，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。

    1 癥狀改善和竇律維持

    導(dǎo)管消融房顫有助于提高竇律維持率和改善臨床癥狀。APAF研究是一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性觀察，入選198例房顫患者，隨機(jī)分為消融組和藥物組，隨訪4年，消融組患者竇律維持率顯著高于藥物組。薈萃分析同樣顯示房顫消融患者竇律維持率顯著高于藥物組。Wokhlu等入選502名房顫患者行射頻消融治療，維持竇律患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究從全球19個(gè)中心入選167名房顫患者，隨機(jī)分為消融組和藥物組，隨訪3個(gè)月，導(dǎo)管消融組生活質(zhì)量評(píng)分、身體機(jī)能評(píng)分、心理評(píng)分顯著高于藥物治療組，多因素回歸分析顯示導(dǎo)管消融合房顫復(fù)發(fā)與生活質(zhì)量改變最為密切。進(jìn)一步肯定了導(dǎo)管消融在房顫節(jié)律控制和癥狀改善中的地位。

    2 心功能和腎功能

    9項(xiàng)臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示，合并左室收縮功能不全的房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后左心功能明顯改善，但冠心病受益低于非冠心病患者。另一項(xiàng)薈萃顯示盡管合并左室收縮功能不全的房顫患者常需多次消融，但術(shù)后房顫和房速?gòu)?fù)發(fā)率與無(wú)心衰房顫患者相似，并且術(shù)后心功能顯著改善。這些為合并心衰的房顫患者導(dǎo)管消融提供了新的依據(jù)，也提示不同心衰病因的房顫患者消融治療獲益不同。 Takahashi等入選合并腎功能異常（68±14 mL. min-1.1.73m2）的386名房顫患者，隨訪1年，術(shù)后無(wú)房顫復(fù)發(fā)患者腎小球?yàn)V過(guò)率改善明顯增加。提示合并輕中度腎功能不全的房顫患者，射頻消融有助于維持竇律和改善腎功能。

    3 臨床終點(diǎn)事件獲益

    既往研究顯示消融房顫主要獲益體現(xiàn)于臨床癥狀改善，新研究顯示房顫消融還可改善臨床終點(diǎn)和預(yù)后。Bunch等入選4212名房顫患者消融，16848名未行消融的房顫患者和16848名無(wú)房顫對(duì)照人群，隨訪超過(guò)3年，與未消融房顫患者相比，房顫消融患者死亡率、卒中率和癡呆發(fā)生率顯著降低。首次顯示導(dǎo)管消融可從改善臨床終點(diǎn)事件方面獲益，這為導(dǎo)管消融治療房顫提供了更充分的證據(jù)。

    4 無(wú)癥狀腦栓塞

    以往研究顯示房顫消融可以降低血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但這一結(jié)論主要基于臨床癥狀性腦卒中。Gaita等入選232名房顫患者接受消融治療，術(shù)后僅0.4％患者發(fā)生癥狀性腦栓塞，MRI檢查顯示14％患者發(fā)生無(wú)癥狀腦缺血，提示導(dǎo)管消融增加無(wú)癥狀腦缺血發(fā)生；多因素回歸分析顯示凝血酶激活時(shí)間、房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律都是圍手術(shù)期血栓栓塞獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能原因是：消融損傷內(nèi)皮、電學(xué)透壁損傷、對(duì)局部血流加熱，從而激活凝血酶和血小板，促進(jìn)血栓形成；房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后恢復(fù)心房正常收縮，可引起左房血栓脫落和腦栓塞。這一研究提示術(shù)后規(guī)范甚至強(qiáng)化的抗凝治療尤為重要。

    5 小結(jié)

    總之，新的臨床研究顯示導(dǎo)管消融房顫不僅可改善臨床癥狀，更能改善臨床預(yù)后，減少終點(diǎn)事件，為導(dǎo)管消融房顫提供了更加充分的依據(jù)。同時(shí)仍面對(duì)諸多挑戰(zhàn)，如消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，無(wú)癥狀腦缺血等問(wèn)題。未來(lái)仍需要繼續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究，細(xì)化房顫消融方法、抗凝策略、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高房顫消融成功率和改善臨床預(yù)后。（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 作者：楊延宗）