一、背景

    2013美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）治療膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南的建議徹底顛覆了現(xiàn)行指南。作為降脂治療靶點(diǎn)的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和其他脂質(zhì)都被淘汰了。這不僅在醫(yī)學(xué)界引發(fā)了廣泛的爭(zhēng)議，甚至登上了報(bào)紙頭條和電視新聞。

    許多專家認(rèn)為，降脂治療靶點(diǎn)對(duì)于醫(yī)生和患者都是重要的和有價(jià)值的?，F(xiàn)行指南，包括歐洲、加拿大、國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）、美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）建議，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分推薦LDL-C作為降脂治療靶點(diǎn)，正如以前的美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療小組 III（NCEP-ATP III）指南。

    最近IMPROVE-IT試驗(yàn)提供的證據(jù)表明，LDL-C“越低越好”，支持在高危患者中繼續(xù)采用LDL-C作為降脂治療靶點(diǎn)。這項(xiàng)研究納入超過18，000在發(fā)生急性冠脈綜合征后應(yīng)用辛伐他汀治療的患者，隨機(jī)接受依折麥布或安慰劑治療，結(jié)果顯示1年后依折麥布可額外降低LDL-C 12.8 mg/dl?；€時(shí)兩組LDL-C均為95 mg/dl，1年后單純他汀治療組LDL-C降至69.9 mg/dl，依折麥布組降至53.2 mg/dl。依折麥布組的心血管（CV）事件減少了10%，包括心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中。雖然這項(xiàng)研究是二級(jí)預(yù)防，但許多人認(rèn)為沒有明顯疾病的患者也可從此獲益。

    如果不采用LDL-C作為降脂治療靶點(diǎn)，我們?nèi)绾尾拍茏龅酶?？本綜述旨在提供關(guān)于LDL-C作為降脂治療靶點(diǎn)的獲益和局限性的簡(jiǎn)要背景。此外，討論可以反應(yīng)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒負(fù)擔(dān)的其他脂質(zhì)參數(shù)，為醫(yī)生提供管理血脂異常時(shí)可遵循的步驟。

    二、降脂治療目標(biāo)的來龍去脈

    降脂治療靶點(diǎn)來自哪里？大體上，降膽固醇治療來自于人群（流行病學(xué)）研究顯示的血清膽固醇水平和冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）事件之間存在對(duì)數(shù)線性關(guān)系的結(jié)果。NCEP-ATP III指南指出，LDL-C＜100 mg/dl與人群冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，因此被認(rèn)為是“最佳”水平，而在LDL-C處于高（160-189mg/dl）和非常高（≥190mg/dl）水平時(shí)，CAD進(jìn)展明顯加快。

    醫(yī)學(xué)研究所就臨床指南可信度作出的報(bào)告指出，ACC/AHA指南作者僅基于隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）就給予了推薦。他們的結(jié)論是，沒有來自RCT的直接數(shù)據(jù)支持使用LDL-C或其他脂質(zhì)作為降脂治療靶點(diǎn)。因此，專家不能給出任何指導(dǎo)治療的建議，因?yàn)闆]有考慮來自人群研究的證據(jù)。

    作為對(duì)指南的批評(píng)，哥倫比亞大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授Henry N. Ginsberg博士承認(rèn)，“RCT測(cè)試藥物，而不是策略”，但你不能忽視研究，如***、IDEAL、PROVE IT-TIMI 22，這些研究顯示LDL-C顯著降低（等同于降低LDL-C水平）與事件顯著減少相關(guān)。他繼續(xù)補(bǔ)充道：“總的來說，我堅(jiān)信，降脂治療靶點(diǎn)雖然不是完美的，但是實(shí)現(xiàn)降低LDL-C、預(yù)防冠心病的重要組成部分。”

    三、LDL-C作為降脂治療目標(biāo)的局限性

    LDL-C并不能反應(yīng)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的顆?？偭?，即所有含有載脂蛋白B（ApoB）的顆粒，其中包括極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、LDL和脂蛋白a（Lp[a]）。研究表明，評(píng)估這種所謂的“剩余風(fēng)險(xiǎn)”，如非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C，總膽固醇減HDL-C）、ApoB和LDL顆粒數(shù)（LDL-P）可較LDL-C更好地預(yù)測(cè)CV疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)但不是所有的研究顯示，ApoB和LDL-P比non-HDL-C有更好的表現(xiàn)。

    然而個(gè)體中各種檢測(cè)將存在一定程度的不一致，某些群體的患者，如糖尿病或艾滋病患者的LDL-C和其他脂質(zhì)指標(biāo)顯示出更明顯的不一致，如果僅使用LDL-C作為靶點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致治療不足或過度治療。

 圖 脂質(zhì)與脂蛋白（ApoB =載脂蛋白B；LDL =低密度脂蛋白）