經(jīng)鼻或經(jīng)口行氣管插管是臨床建立人工氣道常用的方法。本科2001至2005年氣管插管內(nèi)吸痰201例氣管黏膜損傷原因及對策進行討論。本文重點介紹氣管插管內(nèi)吸痰黏膜損傷原因及策略如下。

    1 判斷氣管黏膜是否有損傷

    每次吸痰前應(yīng)評估患者氣道分泌物情況，對于原本痰中無血者，吸引過程中出現(xiàn)痰中帶鮮血，吸痰管頭端處可見明顯的鮮血跡時即可判定存在氣管黏膜損傷。吸引前痰中已有帶血者，痰液中夾帶有暗紅或紫黑色的陳舊性血塊，而肺泡出血患者，痰與血均勻混合，呈粉紅色或淡血性。當吸引過程中出現(xiàn)痰中帶鮮血時，可判定存在氣管黏膜損傷。為排除氣管插管時可能造成的人為損傷，氣管插管后第1天內(nèi)吸引時出現(xiàn)痰中帶鮮血，不考慮為氣管損傷。

    2 臨床資料

    本組氣管插管201例，均符合氣管黏膜損傷的標準。其中因吸痰插入過深引起80例，氣管痙攣或狹窄引起的有50例，病人煩躁不配合32例，吸引前未充分痰液稀釋及引流25例，氣管插管深度不恰當造成的有14例。

    3 氣管黏膜損傷原因分析

    3.1 吸痰插入過深
    護士為了能充分吸凈氣道分泌物，把吸引管插得較深。臨床研究顯示：深部吸引會增加氣管黏膜損傷和出血的機會。氣管黏膜損傷的原因是吸引管的接觸，不是抽吸造成的。當感覺到吸痰管遇到抵抗時，吸痰管頭端與支氣管黏膜或氣管隆突已經(jīng)發(fā)生了直接接觸與吸附。事實上氣管插管末端平面以下的纖毛異?；钴S，淺部吸引同樣能吸出大量分泌物。

    3.2 氣管痙攣或狹窄
    吸痰管插入或抽吸過程中支氣管黏膜受到刺激，患者會出現(xiàn)劇烈咳嗽，氣管處于痙攣狀態(tài)。此時若強行將吸痰管插入或抽出極易造成氣管黏膜的損傷。如果氣管本身就存在良性或惡性狹窄并且病變部位接近氣管隆突，吸痰管未插到預(yù)定深度即感覺有阻力。此時若不能及時調(diào)整吸引深度和吸痰手法，常導(dǎo)致反復(fù)出血。

    3.3 吸引前未充分痰液稀釋及引流
    吸引前若不能充分有效的軟化稀釋痰液，將影響吸痰的有效性，增加吸痰次數(shù)，從而增加氣道損傷以及細菌侵入下呼吸道的機會。

    3.4 氣管插管深度不恰當
    由于患者吞吐插管、固定不善或翻身等原因，常出現(xiàn)氣管插管移位。氣管插管深度過淺，吸引管容易直接與氣管黏膜接觸吸附造成負壓性粘膜血管損傷。深度過深時氣管插管本身會對支氣管黏膜或氣管隆突造成損傷。

    4 避免黏膜損傷處理方法

    4.1 合理控制吸痰管插入深度
    （1）計算出吸痰管預(yù)插的深度，在吸痰盤內(nèi)做好醒目的標記并列為交接班內(nèi)容。
    （2）全部采取帶厘米刻度的一次性優(yōu)質(zhì)吸痰管，每次吸痰都按照計算深度插入。
    （3）對于懷疑氣管本身存在狹窄者，可在X線胸片或纖支鏡定位下明確病變部位。

    4.2 選擇粗細合適的吸痰管，掌握適時吸引的原則
    （1）選用小于氣管插管內(nèi)徑1∕2的吸引管，且?guī)в袀?cè)孔。
    （2）事實上只有當吸痰管超出氣管插管深度時，支氣管黏膜受到刺激，患者才會出現(xiàn)劇烈咳嗽反射。抽吸時負壓限定于10.6～16.0kPa，一旦感覺有阻力應(yīng)短暫關(guān)閉負壓并停止抽吸動作，待患者咳嗽減輕或消失時再行吸痰。部分患者咳嗽反射過于強烈時可于氣管內(nèi)滴入2%利多卡因2～5ml后再行吸引。
    （3）不配合患者的護理措施：
    ①清醒患者首先應(yīng)該做好心理護理。
    ②四肢適當束縛。吸痰過程中應(yīng)嚴密觀察患者呼吸、血氧飽和度及心律的變化。昏迷患者應(yīng)妥善放置牙墊，防止舌咬傷。
    ③減輕吸痰過程中的不適感。吸痰動作盡量輕柔，吸痰前后3～5min高濃度吸氧，每次吸痰時間不超過15s，連續(xù)吸痰不超過4次。
    （4）加強氣道濕化：
    ①氣管插管未行機械通氣者，采用微量輸液泵氣管內(nèi)持續(xù)滴注。濕化液采用0.45%生理鹽水，根據(jù)氣道分泌物的粘稠度及量調(diào)節(jié)輸注速度。濕化液采用無菌蒸餾水，通過溫度調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)呼吸濕化器的濕化溫度，維持在32℃～35℃為佳。
    ②每次吸痰前，患者吸氣時快速氣管內(nèi)滴注生理鹽水2～5ml，機械通氣或加壓氣囊輔助通氣2～3次使?jié)窕盒纬晌⑿〉念w粒到達細支氣管末端，輔以翻身拍背。遠端分泌物被有效稀釋并隨著震蕩扣擊動作排向支氣管，此時吸痰更有效徹底。
    （5）妥善固定氣管插管并及時調(diào)整氣管插管的深度，經(jīng)常檢查低壓氣囊是否漏氣。理想的氣囊充氣量為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小充氣量，壓力控制在2.45kPa以下。床上翻身時應(yīng)兩人完成，防止呼吸機管道扭曲導(dǎo)致氣管插管移位。煩躁患者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。吸痰前如果發(fā)現(xiàn)氣管插管有移位現(xiàn)象，應(yīng)馬上通知醫(yī)生重新調(diào)整氣管插管的深度后再行吸痰。

    5 討論

    氣管插管內(nèi)吸痰黏膜損傷原因是多方面的。需認真分析，采取上述綜合防范措施，才能有效地避免吸痰可能造成的損傷。對于反復(fù)出血不止者，應(yīng)行纖支鏡檢查以明確出血部位及原因，監(jiān)測出凝血時間，排除出血性疾病可能。